第28章 术后肾功能损害

nullnull(Postoperative renal demage) 术后肾功能损害王怀泉内容概要内容概要术后急性肾衰竭（acute renal failure） 肾移植术后常见问题及治疗原则 血液净化（blood purify）null 急性肾功能不全指由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。 急性肾衰竭的概念 (Concept of acute renal failure)第一节术后急性肾衰竭高危因素高危因素正常：肾循环血量≈CO×25％ ARF病因：肾血流灌注不足 肾毒性物质null病因与分类 (Causes and classification) nullnull(一)肾前性急性肾衰竭 (Prerenal acute renal failure)有效循环血量↓肾血管收缩 null肾小球损伤肾间质疾患(二) 肾性急性肾衰竭 (Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死 null(三) 肾后性急性肾衰竭 (Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻肾前性氮质血症肾前性氮质血症肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。肾前性氮质血症 肾前性氮质血症 病因：围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少  低血容量 有效血容量降低 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学自身调节紊乱 急性肾小管坏死 （acute bubular necrosis）急性肾小管坏死 （acute bubular necrosis）肾前性肾衰竭因素持续存在或发展 肾毒性物质损害 血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素 药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒null发病机制 (Pathogenesis)1. 肾血管血流动力学改变 (changes of renal hemodynamic) 2. 肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、肾小管液回漏(Reflux of urine) 4、肾小球通透性改变null BP 80~180 mmHg BP<80 mmHgnull尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图临床表现和并发症临床表现和并发症临床表现 尿变化：尿量、尿比重、尿常规 水电解质紊乱：水潴留、高血钾、高磷、高镁、低钠、低氯、低氯 酸碱平衡失调：代酸 氮质血症 高血压 贫血和出血倾向 消化功能紊乱null并发症少尿期(oliguric stage) 酸碱平衡失调 水中毒和钠潴留 高钾血症 高磷低钙血症 高镁血症 尿毒症症状并发症并发症多尿期(diuretic stage) 水、钠、钾缺失 肌苷、尿素氮可继续升高 感染并发症 恢复期(recovery stage) 肾小管功能未完全恢复 营养不良 感染ARF的诊断与鉴别诊断ARF的诊断与鉴别诊断病史和临床体征 实验室检查 尿液检查： 尿沉淀 尿生化 尿常规生化常用指标生化常用指标血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr)内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)尿钠排泄分数（FENa）FENa％＝［（UNa/SNa）×100］/［Ucr/Scr］自由水清除率＝尿量（1h）×（1－尿渗透压/血渗透压）诊断试验诊断试验用途：临床少尿，无法及时进行必要检查 液体补充试验：5％～10％GS500ml（30～40min） 尿激发试验：甘露醇、速尿null肾前性氮质血症与ATN鉴别治疗治疗(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease) 初发期：利尿、扩血管等 少尿期：对症治疗(Treatment according to symptoms)  严格控制入液量  处理高钾血症  纠正代谢性酸中毒  控制氮质血症  透析疗法 治疗多尿期 维持水电解质平衡 加强营养 预防和控制感染 预防各脏器并发症 恢复期 补充营养 避免再次肾损害治疗null重症监护 尿量、尿比重测定 定期肝肾功能、电解质检查 病原学检查 体位 抗生素 水电解质平衡 抗排斥第二节 肾移植术后常见问题及治疗原则术后一般处理并发症的诊断及处理并发症的诊断及处理尿量减少（<30ml/h） ATN：低血压 供体摘取不当 抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检 治疗：透析 低血容量：扩容后利尿肾移植的外科并发症肾移植的外科并发症出血和血尿：止血、手术探查 伤口感染：扩创引流 淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术 尿路并发症： 尿瘘：引流、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术 肾血管拴塞或狭窄：手术 肾静脉拴塞：手术 肾移植的内科并发症肾移植的内科并发症感染：肺感染、尿路感染、病毒感染 骨髓抑制 肝脏并发症 消化道并发症 继发性红细胞增多症 糖尿病 心血管和肿瘤第三节 血液净化 （Blood Purify）第三节 血液净化 （Blood Purify）原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。 组成：血液透析、血液滤过、CRRT、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。血液透析血液透析原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。 透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形成、免疫下降 抗凝系统 并发症：急性循环衰竭 出血（颅内、消化道等） 昏厥 头痛 呕吐、发热等血液滤过血液滤过原理：以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。 特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。连续性肾替代疗法 （Continuous renal replacement therpy,CRRT）连续性肾替代疗法 （Continuous renal replacement therpy,CRRT）定义：每日24小时或接近24小时进行血液净化。 包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAVHD、SCUF 特点：血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡 溶质清除率高 营养支持 清除炎症介质CRRT适应症CRRT适应症ARF SIRS MOF ARDS ASPnullSCUFCVVHCVVHDCVVHDFnull腹膜透析腹膜透析原理：利用腹膜的半透膜特性 方式：间歇性腹膜透析（IPD） 连续性非卧床腹膜透析（CAPD） 并发症： 操作相关：出血、外漏、堵塞、腹腔炎 生化相关：高钠血症、高钾/低钾、高糖高渗 其 他：疼痛、迷走反射、肺部并发症、营养