第12章 出凝血监测

null第十二章 出凝血监测第十二章 出凝血监测null1，熟悉出凝血监测的方法 2，熟悉出凝血监测的临床意义 3，了解出凝血概述 4,掌握体温监测的临床意义，出凝血监测在围手术期的应用 止、凝血和抗凝血机制止、凝血和抗凝血机制血管的作用 血小板因素 凝血机制 抗凝及纤溶系统null 血管在正常止血中的作用 血管壁的完整性是防止出血的重要条件 血管收缩 ← ← 血管损伤→出血→血管外血肿压迫 ↓ ↑ 胶原暴露→组织因子释放、ⅫF激活 ↑ ↓ ↓ 5－HT、TXA2←血小板粘附、聚集、释放 ↓ ↓ 凝血系统激活 ↓ 血流缓慢 → 血小板血栓形成 → 止血血栓 →止血null血小板的作用 1．粘附功能：血小板粘附于血管内皮下胶原或带负电荷表面； 2．聚集功能（PAG）：血小板与血小板之间的粘附； 3．分泌（释放）功能：是PAG的继发反应； 4．促凝活性：提供PF3、加速FⅫ的活化、直接活化FⅪ； 5．血块收缩功能：释放血栓收缩蛋白。null[内源性凝血途径] 表面接触 激肽释放酶←激肽释放酶原 ↓ ↑高分子激肽原 Ⅻ → Ⅻ a ↓ [外源性凝血途径]组织损伤 Ⅺ → Ⅺa Ⅶ． Ⅲ ↓ ↓ Ⅸ → Ⅸa [ Ⅶa. Ⅲ.Ca2+.PL] ↓ [ Ⅸa.Ca2+. Ⅷ.PF3] ↘ Ⅹ Ⅹa [共同途径] ↓ [Ⅹa. Ⅴ .Ca2+.PL] ↓ 凝血酶原→凝血酶null 凝血酶 ↓ 纤维蛋白原→纤维蛋白单体→可溶性纤维蛋白聚合体 ⅩⅢ → ⅩⅢa → Ca2+ 肽A、肽B 不溶性纤维蛋白集合体null 抗凝及纤维蛋白溶解系统 1． 纤溶酶原激活物 （血浆、组织、尿） ↓ 纤溶酶原 纤溶酶 ↓ 纤维蛋白（原） 碎片X → 碎片Y → 碎片E 小分子多肽A、B、C 碎片D 碎片D 2．抗凝系统中最重要的是抗凝血酶Ⅲ（Anti-thrombin Ⅲ,AT- Ⅲ），可直接抑制凝血酶及Ixa、Xa、XIa、XIIa等，肝素可增强其作用。临床监测临床监测出血原因的判断：病史、家族史、既往史 局部因素 出凝血机制异常 局部因素无法解释 出血不止 多部位出血 家族遗传史、自幼出血史 全身性疾病引起 肝病，尿毒症等临床监测临床监测出凝血机制异常的环节判断 血管因素：瘀斑、瘀点 血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多 凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏 纤溶过度：广泛性出血 病情动态监测实验室监测实验室监测检查血管壁和血小板相互作用 出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷 毛细血管脆性实验 检查血小板 血小板计数：正常值 血块收缩时间 血浆β－血小板球蛋白：反映血小板的激活情况 血浆血小板第4因子 实验室监测实验室监测检查血液凝固机制 1凝血时间CT 2激活全血凝固时间 3白陶土部分凝血活酶时间KPTT 4凝血酶原时间 6纤维蛋白原定量Fg 实验室监测实验室监测检查纤溶的试验 1凝血酶时间TT：16～18s，FDP↑、肝素↑、Fg↓ 2血浆鱼精蛋白副凝固试验3P：阳性见于DIC早期 3血清FDP和D-D测定：1～6mg/L，≥20mg/L有意义 抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量 降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病出凝血功能的术前评估出凝血功能的术前评估血小板评估 正常≥10万；5--10万创面渗血过多；2--5万可自发性出血手术禁忌；＜1万自发出血。脾切除、输新鲜血，达到7～8万 功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，停药7-10天、透析出凝血功能的术前评估出凝血功能的术前评估凝血因子评估 先天性缺乏：血友病，替代疗法 后天性缺乏：VitK缺乏、肝脏疾病、DIC、大量输血输液术中与术后出血分析术中与术后出血分析麻醉因素：增加渗血 手术因素：纤溶活性↑ 大量输血输液：稀释、库存血、输异型血 体外循环：维持ACT500～600s,术毕＜130s，肝素中和不足，血小板、凝血异常 DICDIC病因： 感染：最常见，败血症合并低血压时 手术及创伤 产科意外 癌肿与白血病 其他：心血管、消化系、免疫性疾病DICDIC诊断： 1存在易引起DIC的基础疾病 2有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向 原发病难以解释的微循环衰竭和休克 多发性微循环衰竭 MODS 抗凝治疗有效DIC诊断标准DIC诊断标准实验室检查下列三项以上异常： 1BPC＜10万呈动态下降，肝病、白血病＜ 5万 2PT延长＞3s呈动态变化 3Fg＜1.5g或进行性↓ 肝病＜1.0g/L）或＞4g/L 43P试验或血清FDP＞20mg/L或D－二聚体阳性null5纤溶酶原含量及活性降低 6AT－Ⅲ含量及活性降低 7 Ⅷ：C活性低于50% DIC监测DIC监测监测基础疾病的进展或消除 观察出血进展情况 DIC分期判断 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期DIC防治DIC防治去除和控制病因 抗凝剂的应用 抗血小板药的应用 溶栓剂的应用 补充缺乏的凝血因子 抗纤溶药