第21章 急性呼吸衰竭

null第二十一章 急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure 第二十一章 急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure null熟悉急性肺水肿临床表现 了解急性呼吸衰竭的病因分类 掌握急性呼吸衰竭的诊断治疗定义定义各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有PaCO2增高的一种病理生理学过程和代谢紊乱的临床综合症。病因及分类 病因病因及分类 病因多数为呼吸系统疾患 一部分为肺外其他系统疾病引起。 气道阻塞性疾病 感染 ，烧伤, 异物 ，阻塞性肺气肿，支气管哮喘，危重病人昏迷病人痰 病因及分类 病因病因及分类 病因肺实质改变 感染性肺炎肺实变,肺不张，以及化学性毒物及药物肺损伤， 肺水增多 ，心源性肺水肿，肺静脉阻 塞或狭窄，过量输液，复张性肺水肿等。 肺通透性增加，毒气，火灾烟雾 免疫反应。淹溺 ，ARDS， 病因及分类 病因病因及分类 病因肺血管疾病 肺血管栓塞 DIC，肺病变造成肺泡毛细血管床破坏 胸壁胸膜疾患 气胸，胸壁外伤，大量胸水病因及分类 病因 病因及分类 病因 神经肌肉系统疾患 ，药物中毒，颅脑损伤，高位脊髓损伤，多发性神经炎，多发性肌炎。。。二 分类二 分类根据 PaCO2 分为低氧血症型呼吸衰竭及高碳酸血症型呼吸衰竭 根据发病机制 通气性呼吸衰竭及换气性呼吸衰竭 根据原发病部位分为中枢性及外周性呼吸衰 根据病程经过分为急性及慢性呼吸衰竭。病理生理发病机制病理生理发病机制 肺通气 肺泡气与大气交换 肺换气 肺泡气与血液之间的气体交换过程一 肺通气功能障碍 1.1 restrictive hypoventilatio 1.2 obstructive poventilation一 肺通气功能障碍 1.1 restrictive hypoventilatio 1.2 obstructive poventilation--肺通气量不足，pao2下降和paco2上升肺泡毛细血管血液不能充分动动脉化，形成分流或静脉血掺杂。 PaCO2升值与PaO2降值成一比例关系PACO2=0.863×VCO2A/VA PAO2=150-（PACO2×1.25） 当VA减少时，PACO2升高 PAO2即由100 降到 50二 弥散障碍二 弥散障碍弥散速度取决于膜两侧气体分压差、肺泡膜的面积与厚度以及气体弥散常数（分子量和溶解度） 气体弥散量还取决于血液与肺泡接触时间弥散障碍diffusion impairment 指由于肺泡膜面积减少或异常增厚所引起的气体交换障碍 0.75秒 0.25秒 20倍弥散障碍diffusion impairment 指由于肺泡膜面积减少或异常增厚所引起的气体交换障碍 0.75秒 0.25秒 20倍只有当机体内负荷增加等使心输出量增加和肺血流加快，血液与肺泡接触时间缩短的情况下，才会由于气体交换不充分而发生低氧血症。null 呼吸膜厚度 呈反变关系 肺纤维化 肺水肿 增厚 肺泡膜病变加上肺血流增快会导致PaO2降低，如肺通气量正常，VCO2 不变，如存在代偿性通气过度，则在PaO2降低的同时，PaCO2也低于正常。肺泡膜病变加上肺血流增快会导致PaO2降低，如肺通气量正常，VCO2 不变，如存在代偿性通气过度，则在PaO2降低的同时，PaCO2也低于正常。：三 肺泡通气与血流比例失调三 肺泡通气与血流比例失调低氧血症最主要的最常见的病理生理改变和机制。 肺泡通气不足 肺泡血流不足 死腔通气 静脉血掺杂 null3.通气/血流比值（V/Q=0.84） 每分肺泡通气量和每分肺血流量的比值。 气多或血少 气少或血多 V/Q↑ V/Q↓ 肺泡无效腔↑ A-V短路 换气效率低null通气／血流比值null血液与组织细胞之间的气体交换过程。四肺内分流量增加四肺内分流量增加解剖分流 一部分肺动脉静脉血直接流入肺静脉。 真性分流 类似于解剖分流的严重的V/Q 不匹配+解剖分流五 吸入氧分压低五 吸入氧分压低六 氧耗量增加 七 亚硝酸盐中毒 临床表现 临床表现低氧血症和高碳酸血症的临床表现 +各种基础病因的临床表现。一 低氧血症一 低氧血症脑 急性缺氧 头痛 情绪激动 思维力 判断力降低或丧失以及运动不协调。 严重缺氧时，烦燥不安。 谵妄， 癫痫样抽搐，意识丧失以致昏迷、死亡。低氧血症低氧血症心血管 心率增快，血压升高，各种心律失常 心率变缓，周围循环衰竭，心跳停止。低氧血症低氧血症肺血管 缺氧性肺血管收缩 肺动脉高压 右心负荷增加， 右心衰。呼吸系统呼吸系统呼吸 困难 喘息性呼吸困难 端坐呼吸，呼吸频数， 三凹征现象，呼吸节律紊乱低氧血症低氧血症紫绀 氧分压低于50出现二高碳酸血症二高碳酸血症扑翼样震颤 昏迷 对心血管的作用与低氧血症相似。并具有协同作用。 临床表现因血管扩张或收缩程度而异。多汗，充血水肿。 水电解质和酸碱平衡的失调 诊断与鉴别诊断诊断诊断与鉴别诊断诊断病史 临床表现 血气分析 胸部X线 落后于呼衰临床表现和血气分析 其他检查鉴别诊断鉴别诊断心源性肺水肿 急性左心衰 心脏病的各种体征及治疗反应 肺部感染 肺部病变多局限在某一部位，少有明显的呼困和紫绀治疗治疗急症 抢救 。果断 , 有效 ，迅速。病因治疗最为重要。呼吸支持疗法 保持呼吸 道通畅 氧疗机械通气 控制感染 维持循环稳定,预防并发症 不容忽视。