第32章 术后肝功能障碍

null术后肝功能障碍 (postoperative hepatic insufficiency)术后肝功能障碍 (postoperative hepatic insufficiency)王 怀 泉 概念 概念 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 其晚期阶段称为肝衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。 null肝功能不全的病因与分类 肝功能障碍的原因及临床特征肝功能障碍的原因及临床特征一　胆红素血症 1.原因：大手术或大量输血后→胆红素负荷↑或肝脏清除能力↓ 胆红素负荷↑ ：溶血、脓毒血症、大血肿吸收、输血 肝脏清除能力↓：低氧血症、循环衰竭、其他因素 2.表现：重度黄疸、伴碱性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血内转 氨酶变化，肝功衰竭少见，黄疸恢复较慢、逐步消退 二　肝炎 (一) 缺血性肝炎 1.原因：麻醉或手术致休克、低BP→术后急性肝小叶中央大片坏死 2.表现：血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸常不严重 3.特点：非真正的炎性坏死，如无其他并发症,多几日内恢复 4.鉴别：缺血性肝炎，术后数日内症状最重 　病毒性肝炎，很少在术后两周内发病 null（二）与吸入麻醉药物相关的肝损害 1.氟烷相关性肝损害 (1) 氟烷相关性肝损害的分型及临床特征 Ⅰ型：原因：与氟烷肝脏生物转化过程中还原反应过度有关 特点：常用氟烷24h内出现，肝功仅轻度异常，持续仅一周 左右，并发症少见，无须特殊治疗可自愈 Ⅱ型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后8~10天出现肝炎的临床表现 治疗：对症处理，死亡率50%，有条件可考虑原位肝移植术 发病机理：氟烷代谢物作为半抗原诱发的免疫反应所致 (2) 预防：避免使用：①既往用后曾出现不明原因黄疸， ②两次使 用间时距太短， ③肥胖患者慎用， ④中年女性， ⑤肝炎 或肝功损害者null2.其他吸入麻醉药物的肝损害 (1) Enflurane与Isoflurane：发生率明显低于氟烷。 原因：代谢率低于氟烷，代谢方式不同 (2)七氟醚与地氟醚：使用不长，有待进一步评价 (3)甲氧氟烷：与氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性 三、肝内胆汁淤滞 三、肝内胆汁淤滞 1.原因： 大手术，特别是腹部或心血管手术后 围术期长期胃肠外营养 急性无结石性胆囊炎或胰腺炎 2.机制：不明急性肝衰竭 acute hepatic failure(AHF) 急性肝衰竭 acute hepatic failure(AHF) 定义：肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损所引起的综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。 一、病因 一、病因 1、肝炎病毒 2、其他病毒 3、药物、毒物、化学物质 4、缺血缺氧性肝坏死 5、急性脂肪变性综合征 6、肝重度幼稚细胞浸润 null 二、发病机制 病因不同机制不同 1.内毒素、病毒、免疫复合物→刺激巨噬细胞、肝枯否细胞→产生 大量白介素1、肿瘤坏死因子→刺激T细胞产生干扰素(INF- ,INF-) →通过复杂的协同作用与连续反应→造成肝细胞坏 死→AHF 2.药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致 超剂量→毒性反应 3.肝缺血、缺氧→爆发性肝衰竭，老年人、休克病人 4.肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支→肝血管 突然闭塞→肝脏缺血→AHF三、临床表现三、临床表现 1.进行性全身乏力 2.消化道症状日趋显著，不因黄疸出现而减轻 3.黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著↑胆碱酯酶活力明显↓血氨↑ 4.特有的臭味、肝进行性缩小 5.早期以性格、行为改变的神经精神障碍(肝性脑病)，晚期昏迷 null黄疸的眼部表现 腹水腹水null四、并发症 1.脑水肿 2.出血倾向与出血 3.肝肾综合征 4.电解质紊乱、酸碱失衡 5.内毒素血症及继发感染 6.心肺功能异常 7 .低血糖 8.腹水 9.感染 五、诊断五、诊断早期诊断是关键，依据如下 1.一般症状及消化道症状有逐渐加重的趋势 2.黄疸前期短，迅速加深，胆红素≥272~340umol/L 3.性格、行为改变 4.皮肤粘膜出血 5.肝臭，肝缩小 6.脑电图异常 null六、治疗 1.基础治疗： (1)绝对卧床休息，加强护理 (2)保证每日足够的热量和补充多种维生素 (3)适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子 (4)应用细胞活性药物 2.维持水电解质与酸碱平衡 3.促进肝细胞再生 4.肝性脑病的治疗 5.支持心、肺、肾功能，预防感染和出血 6.外科治疗： (1)血液净化疗法 (2)交换输血与血浆置换 (3)肝移植 肝移植术后常见问及治疗原则肝移植术后常见问题及治疗原则排斥反应 急性排斥反应 多见于术后5～7日 三联征 临床表现多部典型 治疗：大剂量激素冲击；再次肝移植 慢性排斥反应 术后6周到9个月 进行性淤胆 治疗：再次肝移植肝移植并发症肝移植并发症原发性移植物无功能 血管并发症 肝动脉血栓 门静脉血栓 下腔静脉及肝静脉狭窄或血栓 术后出血 胆道并发症 胆瘘 胆管狭窄 胆泥形成null