下消化道出血的诊断与处理

null下消化道出血的诊断与处理 Lower Gastrointestinal Bleeding下消化道出血的诊断与处理 Lower Gastrointestinal Bleeding谭 庆 华贵阳医学院附属医院概述(overview)概述(overview)Treitz 韧带大肠null占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁，发病率增加200倍。 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。病因(etiology)病因(etiology)良、恶性肿瘤： 肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、IBD、放射性直肠炎、肠结核。 血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。null全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。 肠道其它病变：肠套叠、憩室病。null国外：急性出 血：憩室病和血管发育不良最 常见。 慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。国内统计病因比例国内统计病因比例小儿下消化道出血病因小儿下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是结肠炎24.5%。 肛窦炎6.4% ，炎症性肠病5.4 %，肛周病变3%，息肉病1.5%，未检出病变12.4%。 6 岁以下直肠、结肠息肉占69.4% 。 婴幼儿溃疡性结肠炎占45.8%。老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因国外： 憩室30%最多， 其次为血管发育不良27 %。 国内资料：不多。 息肉20 %，内痔13 %，恶性肿瘤12 % 抗凝治疗或NSAID性肠病10 %null大多数未检出的病因 血管畸型：多见于小肠和右半结肠。 Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。nullnullnull临床现(manifestations)临床表现(manifestations)慢性隐性出血(10 %) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52 %～60 %) ：肉眼血便。 粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 1. 便血:null2. 全身反应: 成人失血量< 400 ml (循环总量的10 %) :一般无临床症状和体征。 成人出血量500ml/ d (循环总量的15 %) :循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。null成人失血量≥1 000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( < 17 ml/ h) 、血压下降等)。 3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。 4.原发病的临床表现。辅助检查(examinations)辅助检查(examinations)1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）： LGIB中2/ 3 以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。 检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。 小儿结肠镜检出率高达87.6% 。null术中肠镜检查： 经各种检查不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未发现出血灶。 多发性或多种病变不能确定出血病灶。 须进一步确定术前其它检查所示病变。null2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜) 推进式小肠镜：长度2m± ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。 胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %～86 % ,但由于成本太高,国内尚未普及。null内镜检查的相关问题： 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。 急性出血：可做、可不做肠道准备。 肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。 肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。 From: American Society of Gastrointestinal ndoscopy: The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endoscopy 1998, 48:685–688.null3. 选择性动脉造影 出血速度≥0.5 ～ 1.0ml/ min (750～1500 ml/ d) ,尤其出血量大。 对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。null明确出血部位。 高选择性注入人工栓子止血，成功率为44 %～88 %。 留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。null不足： 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。 适应症： 严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。null禁忌症： 造剂过敏。 失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。nullFrom Darcy: J Vasc Interv Radiol, Volume 14(5).May 2003.535-543 null4 . 放射性核素扫描: 核素(锝)标记红细胞，静脉注入。 活动性出血(0.1~0.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率51 %。 99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。null优点： 敏感：少量出血即可检测出。 非侵入性。 无副作用。 缺点： 阳性率不如血管造影高。 不能精确定位，常需血管造影进一步明确。nullnullFrom Adams, Bruce K. et al, Clin Nucl Med, 2003，28(11)：908-910.nullFrom Adams, Bruce K. et al, Clin Nucl Med, 2003，28(11)：908-910.null5 . 腹腔镜检查: 腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的新技术。 可清晰地探查全腹腔。 主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。 诊断准确率80 %以上，并能作肠管复位，肠管切除等。诊 断(diagnosis)诊 断(diagnosis)1.与上消化道出血鉴别： 病史和体征。 上消化道出血常表现为呕血或呕咖啡色物，以上腹部症状为主，胃管可吸出血性液体。 辅助检查：内镜。 2.出血量的估计：null出血量和速度： 消化道出血在5 ml/ d ,仅潜血试验阳性,大便颜色不变。 出血量在每天50～100 ml 可见到血便。 出血部位： 黑便或柏油便：上消化道或小肠出血。 暗红色便：横结肠以上。 鲜红色便：横结肠以下。null3. 大出血的量化指标：目前不统一。 ①成年人出血量≥1 000 ml/ d。 ②每日失血量≥循环总血量的25 %。 ③收缩压≤80 mmHg。 ④每小时出血量≥80 ml。 ⑤Hb ≤80 g/ L 。null4.病因和定位诊断： LGIB较上消化道出血病因复杂，小肠又不易检查，诊断相对困难。 在BLAC 中, 来自于小肠占20 %～33 % ,大肠占67 %～80 %。 约15 %～35 %的LGIB找不到病因。 但根据病史,血便的颜色和上述特殊检查一般也能作出诊断。LGIB的处理(treatments)LGIB的处理(treatments)1. 内科治疗: 禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。 应用止血药： 常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏等。 null 垂体后叶素(小剂量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴/min。有报道80%有效。 生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。 止血药物的口服及灌肠： 凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。null2.内镜治疗： 常规内镜下治疗： 息肉切除：切除出血的病灶。 止血药物喷洒：5%~10%孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。null注射止血： 1/1万或1/2万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。 热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。 止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。null术中内镜(手术探查不能发现病灶)。 方法： ①在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端,将肠管拉直,以利内镜通过与观察。 ②在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达83 %～100 %。 ③大肠病变：结肠镜从肛门插入。null3.介入止血： 药物灌注： 垂体后叶素最常用，持续20-30min。 肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。 肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。null垂体后叶素灌注后null血管栓塞： 吸收栓塞剂： 自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。 异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。 不吸收栓塞剂： 固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。 液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。null4.外科治疗 剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。 外科手术　 ①手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。 ②对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。null动脉结扎术： 适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。 方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。 安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。null5.LGIB处理流程:一般内科处理上胃管抽吸血性液体无血或为胆汁上消化道出血急诊肠镜检查阳性，相应处理阴性或出血量太大血管显像或核素扫描出血部位确定后行介入栓塞治疗继续出血，手术。出血停止，复查肠镜，如阴性小肠镜检查或胶囊内镜null