第17章 肾功能衰竭

nullnull肾的功能肾的功能泌尿：维持内环境恒定 内分泌功能： 分泌肾素、前列腺素，红细胞生成素、1,25-二羟VitD3 灭活部分激素 如胃泌素、甲状旁腺激素等 null第一节 急性肾功能衰竭（ARI) 临床主要表现： 少尿或无尿、氮质血症，高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等。 少数病人尿量并无明显减少，称为非少尿型ARI。 肾小球滤过率（GFR）下降是其中心环节。概念：各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致内环境出现严重紊乱的病理过程。nullnull一、病因１、肾前性：70-80%，肾灌流不足（功能性） 血压减少 循环血量减少 肾血管收缩 尿量减少、氮质血症，但肾小管功能正常，未发生器质性病变。null２、肾性：多为急性肾实质损伤所致 （1）广泛性肾小球损伤： 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、节结性多动脉炎等 （2）急性肾小管坏死： ①肾缺血再灌注损伤 功能性肾衰转变为器质性肾衰 ②肾毒性物质引起 重金属中毒：砷、汞、铋、铅等 有机溶媒中毒：CCl4，甲醇null药物中毒：抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤制剂、低分子右旋糖苷 生物性毒素：生鱼胆、蜂毒、细菌毒素 内源性毒素： 肌红蛋白、血红蛋白、肿瘤细胞产物及肾内结晶成分（尿酸、钙、草酸盐结晶） ③体液因素 ： 低钾血症、高钙血症、高胆红素血症 3、肾后性：下泌尿道（肾盂到尿道）的尿路急性梗阻，如泌尿道结石，泌尿道周围肿物压迫nullGFR降低是ARI的中心环节。 1、肾小球因素 (1)肾血流减少（肾缺血） （1）肾灌注压下降： 血压↓(<50-70mmHg),血流重新分布 肾前性：肾小球毛细血管血压↓ 肾后性：肾小球囊内压↑ 二、发病机制null（2）肾血管收缩 ： 入球小动脉收缩为GFR ↓的最重要机制 儿茶酚胺分泌增加 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素合成减少 肾激肽释放酶-激肽系统（RKS）障碍 内皮素合成增加 其他：腺苷、Ca2+（3）血液流变学的变化 血液粘度增高：纤维蛋白原增高 红细胞、血小板聚集；白细胞粘附嵌顿；阻塞微血管 肾血管改变：内皮细胞肿胀、管腔狭窄，自动调节丧失null2、肾小管因素 （1）肾小管阻塞：肾小管腔内压升高 如细胞脱落碎片、血红蛋白、肌红蛋白、磺胺结晶等形成管形 （2）肾小管受损，原尿反流 肾小管上皮细胞基底膜受损断裂后，原尿达到肾小管时可弥散到肾间质使间质水肿。 压迫肾小管，使之阻塞，尿量减少； 压迫肾小管周的毛细血管使肾小管损害更严重。null（3）肾组织细胞损伤及其机制 受损细胞及特征 （1）肾小管细胞损伤： 小管破裂性损伤：基底膜破坏 肾毒性损伤：基底膜完整，累及所有肾单位（2）内皮细胞 内皮细胞肿胀，使管腔变窄 内皮细胞受损，血栓形成 肾小球内皮细胞窗变小 内皮源性舒张因子（EDRF）减少坏死性凋亡性null（3）系膜细胞收缩： 肾小球血管阻力↑ 肾小球滤过面积改变 Kf（肾小管超滤系数）↓细胞受损的机制 肾小管上皮细胞能量代谢和膜转运系统功能异常 ①ATP产生减少及Na+-k+-ATP酶活性降低： 肾小管主动重吸收吸收↓ 细胞内Na+ 、水潴留 细胞内游离钙↑，钙超载，妨碍氧化磷酸化 ②自由基产生增多与清除减少，细胞膜脂质过氧化null③还原型谷胱甘肽（GSH） 清除自由基，细胞被氧化或过氧化 细胞膜蛋白质巯基与二硫化物比例失调 磷脂酶被激活：胞内钙超载和GSH减少引起 ④磷酸脂酶（PLA2）活性增高 大量释放脂肪酸，并产生PGs、LTs 细胞骨架结构解体，膜被降解三、少尿型急性肾功能不全的功能代谢变化三、少尿型急性肾功能不全的功能代谢变化1、少尿期： ①尿变化： 少尿（尿量<400ml/d，< 17ml/h） 无尿（尿量<100ml/d） 低比重尿；尿钠高；血尿、蛋白尿、管型尿； ②水中毒：水潴留、稀释性低钠血症、细胞水肿 高钾血症：最危险变化 代谢性酸中毒：进行不易纠正 氮质血症2、多尿期：尿量↑↑，病情好转 肾小球滤过功能恢复 新生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复 蓄积了大量尿素，渗透压↑肾小管阻塞解除null3、恢复期： 尿量开始减少并恢复正常，血中非蛋白氮含量下降，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。机制： GFR降低程度较少尿型轻；肾小管损害较轻。 主要表现为尿的浓缩功能降低。 表现： 尿量较多，尿钠减少，尿比重低，尿沉渣检查时细胞和管型较少，很少出现高血钾症，一般预后好。三、非少尿型ARI 尿量正常或增多，内环境紊乱null四、ARI的防治原则： 1、慎防肾毒物对机体的作用 2、积极治疗原发疾病，消除导致或加重ARI因素 3、少尿期：维持内环境的平衡，排除有害因素 包括控制钠水摄入，处理高钾，纠正代酸，控制 氮质血症，预防治疗感染，增加GFR和尿量 4、多尿期：补水、钾和钠，补充蛋白质 5、恢复期：加强营养，增加活动null概念：各种肾内或肾外疾患，肾实质发生慢性进行性破坏，残存的肾单位逐渐减少，肾功能（泌尿、内分泌）显著障碍所出现的综合征。第二节 慢性肾功能不全（CRI）慢性肾脏疾病肾单位进行性破坏代谢废物滞留 水电解质酸碱平衡紊乱内分泌功能障碍null一、病因 1、肾脏疾患:以慢性肾小球肾炎最为常见。 2、肾血管疾患： 3、尿路慢性梗阻：尿路结石,肿瘤,前列腺肥大二、发展阶段及机制 （一）代偿期：内生肌酐清除率在30%以上，无氮质血症，无临床症状 1、肾的储备能力大 2、肾单位的功能性代偿与代偿性肥大 3、肾的调节功能：调节PH，调节电解质代谢 如泌氢，泌钠，泌钾增加 4、肾血流量的自我调节null(二)失代偿期: 分为三期null 分 内生肌酐 氮质 临床 期 清除率 血症 表现 肾功能 轻 酸中毒 失 25-30% 中 多尿、夜尿 不 全 度 乏力,轻度贫血 代 肾功能 较 酸中毒明显,中毒症状 20-25% 夜尿多,严重贫血,低钙 偿 衰竭期 重 高磷,高氯及低钠血症 期 尿 20% 严 全身性严重中毒症状 毒 以 继发性甲状旁腺亢进 症 下 重 明显水,电解质及酸碱 期 平衡紊乱null三、慢性肾衰的功能代谢变化 1、尿的变化 尿量的变化 (1)夜尿：(早期变化) (2)多尿（较常见）：尿量>2000ml/d 残存肾单位原尿生成过多、流速加快； 渗透性利尿； 髓袢病变，致髓质间质渗透梯度破坏 肾小管病变对ADH反应减弱。(三)、发病机制 1、健存肾单位学说 1 2、矫枉失衡学说 2 3(3)少尿：晚期 null尿比重的变化 尿浓缩、稀释功能异常 早期多为低渗尿，比重低于1.020(浓缩功能↓) 晚期出现等渗尿，即尿渗透压固定300mOsm/L左右，比重固定在1.010左右(稀释异常) 尿成分变化 (1)蛋白尿：肾小球滤出↑或肾小管重吸收↓ (2)管型尿： 尿沉渣中管型↑，以颗粒管型最常见 (3)血尿和脓尿null （二）氮质血症 （NPN＞28.6mmol/L或40mg/dl） 1．血浆尿素氮（BUN）：与GFR关系密切， 但非直线关系。不是反映肾功能的敏感指标。 与外源性及内源性尿素负荷的有关 2．血浆肌酐：内生肌酐清除率是反映GFR下降的敏感指标。(代表仍具功能的肾单位数) 3．血浆尿酸氮1（三）水电解质、酸碱平衡紊乱： （三）水电解质、酸碱平衡紊乱： 1、水代谢紊乱： 正常人肾脏具有强大的浓缩及稀释尿的能力。慢性肾功能衰竭病人肾脏对水的调节能力降低。摄入水多时，发生水潴留、水肿、充血性心力衰竭。当限制水摄入时，发生脱水、循环衰竭。 2、钠代谢紊乱： 慢性肾功能衰竭病人肾脏对钠代谢调节能力降低。 当钠摄入多于排出时导致钠水潴留、血容量增加，发生水肿。 当钠摄入少于排出时导致低钠血症，血容量减少。 null3、钾代谢紊乱： 慢性肾功能衰竭病人肾脏对钾代谢调节能力降低。（1）低钾血症： 钾摄入减少；使用排钾利尿剂；呕吐、腹泻丧失消化液。 （2）高钾血症： 少尿、尿钾排出减少；使用保钾利尿剂；酸中毒、组织损伤引起钾分布异常。 4、钙磷代谢障碍： （1）高磷： 肾脏排磷减少，血磷升高，抑制肾组织细胞内1-а羟化酶活性，维生素D3活化障碍，肠道吸收钙减少，血钙降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加。nullPTH一方面促进骨钙游离以补充血钙，另一方面促进肾脏排磷，使血磷升高得以纠正。但是，当肾小球滤过率低于30ml/分时，超过PTH的代偿能力，血磷升高。 （2）低钙： 维生素D3活化障碍，肠道吸收钙减少。同时血磷升高，通过肠粘膜排泌到肠腔，与钙离子结合成磷酸钙盐形式排出体外。进一步影响肠道吸收钙。PTH分泌增多，骨钙游离，发生骨软化、骨纤维化、纤维性骨炎以及病理性骨折等。并发酸中毒时血中游离钙增多可掩盖低钙血症，一旦纠正酸中毒即表现低钙的临床表现。 （3）肾性骨营养不良 CRF时，患者易发生肾性佝偻病、骨软化症、骨质疏松及骨囊性纤维化等骨病。null5．代谢性酸中毒 CRF早期 （ GFR>25% ）肾小管上皮C氨 生成障碍泌H+H+-Na +NaHCO3重吸收Na+水排出C外液激活RASNaCl 高血氯性酸中毒null晚期（GFR<20%） 体内非挥发酸HCO3- 正血氯性酸中毒硫酸,磷酸等backnull（四）肾性高血压：可损害心脏 因肾脏疾病引起的高血压。 1、肾素依赖性高血压：RAAS系统活性升高； 血管收缩，外周阻力增加 2、钠依赖性高血压:钠水潴留，外周阻力N甚至↓ 3、肾脏分泌的降压物质减少： 前列腺素A2和E2减少null（五）肾性贫血和出血倾向 1．肾性贫血 （1）促红素生成减少：红细胞生成减少; （2）血中毒性物质作用 ：甲基胍 （3）红细胞破坏增加：能量不足及血液粘度增加 （4）铁的再利用障碍 （5）出血； 2．出血倾向 血小板功能受抑制，而非数量减少。null防治原则 1、治疗原发病 2、防止加重肾功能负荷的因素 3、透析疗法：血液透析和腹膜透析 4、肾移植null发病机制 健存肾单位减少病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭backnull血磷PTH分泌磷重吸收溶骨活动肾性骨营养不良 软组织坏死、皮肤瘙痒 神经传导障碍等backnull3.肾小球过度滤过健存肾单位 GFR 肾小球 纤维化和硬化--CRF发展至尿毒症的重要原因glomerular hyperfiltrationbacknull4.肾小管-肾间质损害肾小管囊性变、萎缩 间质细胞浸润纤维化—可促进CRF的进展相应肾小球缺血 萎缩及纤维化backnull2. 矫枉失衡 血中某物质体液因子该物质-N功能代谢改变内环境紊乱backGFRnull CRF早期 （ GFR>25% ）肾小管上皮C氨 生成障碍泌H+H+-Na +NaHCO3重吸收Na+水排出C外液激活RASNaCl 高血氯性酸中毒backnull3. 电解质紊乱 钠代谢障碍“失盐性肾”渗透性利尿甲基胍抑制钠的重吸收钾代谢障碍高钾血症低钾血症backnull25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临 床 表 现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症backnullbacknullback肾性骨营养不良的发生机制肾性骨营养不良的发生机制  慢性肾功能衰竭   1,25-(OH)2VitD3 GFR↓   肠钙吸收↓ 排磷↓   低钙血症 高磷血症 酸中毒   骨质钙化障碍 PTH分泌↑   骨盐溶解↑ 骨质脱钙   肾性骨营养不良