颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症

null脑卒中的危害性脑卒中的危害性三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。null动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。防治进展防治进展治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。 null血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。nullnull国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准： 适应症 选择 手术 药物治疗 null1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI＋最佳药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。 结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。 结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管事件的危险性。nullCASE 1 男，73岁。因左侧肢体无力2天入院，有高血压病史。nullnull7天后null患者男性，62岁，因突然头晕，复视、右侧肢体活动不灵入院。有高血压病和糖尿病史。CASE 2nullCTA结果nullnull术后出现喝水呛咳，右侧共济失调。经康复治疗后可以扶物行走。null4个月后null做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？ null颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗 nullnullnull动脉狭窄的计算办法颈动脉狭窄与脑卒中的关系颈动脉狭窄与脑卒中的关系NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现： 颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。 N Engl J Med 1991;325:445–53 N Engl J Med 1998;339:1415–25. 颈动脉狭窄与脑卒中的关系颈动脉狭窄与脑卒中的关系ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现： 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。 狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。JAMA 1995;273:1421– 8 Lancet 2004;363:1491–502 颈动脉狭窄与脑卒中的关系颈动脉狭窄与脑卒中的关系其他因素包括TIA的临床现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。 视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。 颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。N Engl J Med 2001;345:1084 –90. Stroke 1999;30:282– 6. 动脉狭窄导致脑梗死的机制动脉狭窄导致脑梗死的机制null动脉狭窄导致脑梗死的机制动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗药物治疗 外科治疗 介入治疗药物治疗药物治疗危险因素的控制： 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 高脂血症：他汀类 糖尿病：糖化血红蛋白<7% 吸烟 ：戒烟 肥胖：减肥 体力活动：有规律 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶酸等。null危险因素控制目标药物治疗药物治疗抗栓治疗： 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗1000例可防止36例中风的复发。 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优 于ASA 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。nullTIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验最佳药物治疗？最佳药物治疗？试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。 外科治疗 外科治疗颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA） 1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。 null(NNT：Needed to treat)颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验null外科治疗和药物治疗后中风风险null在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6），症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18；TIA发作2周内5，2周以上125。 不同意见不同意见这些随机试验时外科医生和患者均是仔细选择的，并不适合大多数医疗机构。 做对照的标准药物治疗是ASA，而最佳药物治疗包括他汀、ACEI和危险因素控制等优于单一ASA治疗。 手术后的评价不是神经科医师完成。null介入治疗介入治疗血管成形术（Angioplasty） 球囊扩张成形术 支架成形术null1979年完成最早的颈动脉狭窄球囊成形术。 1989年完成颈动脉狭窄的第一个球扩支架。 之后出现了自膨支架，以及保护装置。 现在颈动脉支架的设备和技术已近成熟。颈动脉支架（CAS）颈动脉支架（CAS）目前尚没有CAS和药物治疗的对照研究。 CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，临床试验多是比较CAS和CEA。 CAS是否优于CEA？nullCAS与CEA的临床对照试验Meta-analysisMeta-analysisCAS与CEA比较： 术后30天死亡和任何中风的发生率无明显差异（OR 1.26） 术后30天死亡和致残性中风的发生率相似（OR 1.22） 随访1年，预防任何中风和死亡发生率无明显差异（OR 1.36） Meta-analysisMeta-analysisCAS与CEA比较： 血管内治疗可明显减少颅神经损伤风险 （OR 0.12） 导致死亡，任何中风及心肌梗死的风险无 明显差异（OR 0.99）nullCAS的并发症CAS的禁忌症nullCAS=CEA>medical therapy CAS >medical therapy? …!结 论null适应症？null症状性颈动脉狭窄血管成形术AHA/ASA推荐指南nullStroke. 2006;37:2400-2409 意大利颈动脉支架专家共识推荐：无症状性颈动脉狭窄≥60%，而且该中心上1年手术后30天任何原因导致中风和死亡并发症≤3%，可以行CAS治疗。null CEA高危病人可考虑CAS；保护伞可减少CAS过程中中风的发生；有资质的机构和医生采用FDA认可的支架和保护伞对高危患者（症状性狭窄>50%或无症状性狭窄>80%）可进行CAS；目前没有充足证据支持对无症状狭窄<80%患者CAS有益。nullStroke 2006;37;577-617 null临床工作中 国内颅内外动脉狭窄介入治疗的 适应症？null治疗目的：预防和降低动脉狭窄导致的中风和死亡的风险。 选择药物治疗还是介入治疗取决于： 药物治疗中风发生的风险和介入治疗导致中风风险大小的比较。null影响药物治疗中风发生的风险大小的因素： 症状的类型、狭窄的严重度、斑块的稳定性 药物的种类、组合：“最佳药物治疗” 影响介入治疗导致中风风险大小的因素： 狭窄度、路径、侧支循环、串联病变 重要脏器功能：心脏，肾脏等 材料设备、技术水平null颈动脉支架 适应症颈动脉支架 适应症症状性狭窄>50% 无症状性狭窄>80% 动脉夹层 放疗后动脉狭窄严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍颈动脉支架 禁忌症颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症6个月内有症状，椎动脉狭窄>50% 无症状性狭窄>80% 症状性狭窄且对侧椎动脉闭塞，纤细，缺如 严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 4周内的大面积梗死 心肾功能障碍颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症颅内动脉狭窄的适应症和禁忌症症状性狭窄>50% 无症状性狭窄>80%，相应评价有血流动力学改变，为建立有效侧支循环 血管直径>2mm 严重神经功能障碍 合并颅内动脉瘤或AVM 血管解剖不适合 不耐受抗血小板制剂和抗凝治疗 血管炎 未控制的恶性高血压 心肾功能障碍 血管直径<2mmnullGateway 球囊和Winspan支架nullWholey等汇总分析表明：支架植入术的手术成功率为98.9％，围手术期总的并发症和死亡率4.75％，小中风2.14％，大中风发生率为1.20％，死亡率为0.64％。故手术安全性及并发症仍然是值得关注的问题。 null介入治疗医生的技术要求null介入治疗医生的技术要求应注意的问题应注意的问题选择：对病人全面、系统的评价。 组织：团结协作并达到一定的技术水平要求的团队。 治疗：全程治疗，不止关注于手术过程，包括术前和术后的观察治疗。 交流：医生之间，医患之间。nullnull前途是光明的，道路是曲折的。