中国老年高血压治疗专家共识（中）

中国老年高血压治疗专家共识 (中) 中国老年高血压治疗共识专家委员会 (续2010年3D期) 4 老年高血压的治疗 4_3 老年高血压治疗中特殊问题的处理 4．3．1 老年收缩期高血压的治疗 治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选 择药物品种及剂量。初始治疗应从 目前常用的5大类降压药中选择治疗的起始 用药和维持用药。 (1)利尿剂：小剂量氢氯噻嗪，12．5～25 mg／d。主要副作 用是低钾血症 (必要时可与保钾利尿剂合用)、阳痿 肌肉痉挛、尿酸升高， 大剂量长期使用时可影响糖、脂代谢。吲达帕胺 (2．5～5 mg／d)具有利尿和钙 拮抗作用 ，不良反应较少，长期服用也有低血钾的报道，对进食量较少的老年 人，应注意监测血钾。 (2)CCB：最好选用长效CCB，如硝苯地平控释片 (3O mg／d)、氨氯地平 (2．5～5．0 mg／d)等。主要副作用为头痛，面部潮红，踝部浮 肿，个别有心动过速。 (3)ACEI：适用于伴心肌梗死后，伴左心功能不全、糖 尿病、肾脏病的老年收缩期高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹，少见味觉 异常、肾功能恶化，罕见血管神经水肿。 (4)ARB：降压作用与ACEI~N似， 副作用除了略有咳嗽外，其余与ACEI相似。 (5) D受体阻滞剂：用于心肌梗死 后，伴心绞痛及心功能不全的患者。主要副作用为疲乏，心动过缓，长期大量 使用可引起糖脂代谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻 塞性肺气肿的患者。 降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受性和降压反应及达标与否 逐渐加量，并加强随访，密切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平 稳降压，防止清晨血压急剧增高、保护靶器官。为了使血压达标 ，目前多主张 联合用药 (参照ESC／ESH 2007指南)。 4．3．2 老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理 老年收缩期高血压患者中， 有部分收缩压升高而舒张压不高或偏低，因此，在处理过程中既要考虑降低收 缩压，使血压达标，又不能使舒张压过低。目前对老年收缩期高血压患者舒张 压过低的处理没有确定的意见。仅提供参考意见如下： (1)舒张压<70 mm Hg，收缩压<150 mm Hg，密切观察血压变化 ，一般不需药物治疗 ； (2)舒 张压<70 mill Hg，收缩压150～179 ITlm Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或 ACEI／ARB； (3)舒张压<70 mlTl Hg，收缩压≥180 Inm Hg，以及舒张压≥70 mm Hg，收缩压≥150 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗。治疗中定期随访， 密切观察血压水平变化和不良反应 ，及时调整治疗药物及剂量。如出现轻度头 晕等不适，则降压药物减量 ；如明显头晕或低血压，则停用降压药物并严密观 察。 4．3．3 直立性低血压的处理 (1)直立性低血压病因治疗。 (2)合理饮食， 补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒。 (3)坚持适当的体育锻炼，增强体 。 i_I_l ⋯ 质，保证充分的睡眠时间，避免劳累 和长时间站立 。 (4)症状明显者， 可穿弹力长袜，用紧身腰带。 (5) 为预防直立性低血压发生 ，长期卧床 的患者在站立时动作应缓慢，站立前 先做轻微的四肢活动后再站立；睡眠 者醒后几分钟再坐起，随后在床边坐 几分钟，并做轻微的四肢活动后再站 立 ，这有助干促进静脉血 向心脏回 流，升高血压，避免直立性低血压发 生。对药物性直立性低血压主要是预 防其发生。年老体弱合并症较多的高 血压患者更应注意降压药物、镇静药 物、抗肾上腺素药物及血管扩张剂的 合理应用。仅受体阻滞剂、交感神经 抑制剂合并利尿剂使用时更易发生直 立性低血压 ，如哌唑嗪、拉贝洛尔、 甲基多巴等。 老年高血压伴直立性低血压者 ， 使用降压药物应慎重。可在监测血压 情况下 ，使用小剂量ACEI、ARB、 CCB等。 4．3．4 老年 晨峰 高血压 处理 ： (1)选择长效的降压药物 (如 CCB、ACEI、ARB)，有效地控制 晨峰高血压，减少心脑血管事件的发 生率。 (2)调整给药时间：临床研 究结果显示，清晨服药 (08：o0)或 睡前 (22：O0)服药降压效果略有 不同，2种给药方法昼间降压效果相 似，但睡前给药则使夜间收缩压降低 幅度显著增大，舒张压降低幅度相对 较小。对于晨峰血压显著升高的患 者，建议在原来服用长效制剂的基础 ， GP Chinese General Practice 圃曩圜哑曩圈田墨啊团 上，晨醒后加服一次中效制剂 (如尼群地平)，可能效果更佳。 4．3．5 老年高血压急症及亚急症 关于老年高血压急症与亚急症的循证医学研 究比较缺乏。流行病学调查研究发现，高血压急症占内科急症的27．5％。 高血压急症的降压 目标 ：根据高血压急症患者的临床情况，合并何种靶器 官损害 ，决定降压的幅度。对于合并高血压脑病、急性缺血性脑卒中、出血性 脑卒中、肾功能不全或肾功能衰竭 ，JNC 7推荐，在数分钟至1小时内，将患者 血压降低 <25％；2～6zb时内将血压降至160／100 mm Hg。在降低血压的同时， 应进一步明确诊断 ，并治疗靶器官损害。如果血压过度降低 ，可引起肾、脑或 冠状动脉缺血。若患者可以耐受且临床情况稳定，在以后的24／J',时内逐步降低 血压至正常水平。对于高血压急症合并急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性 左心衰竭致肺水肿、主动脉夹层的患者 ，尽快将其血压调至 <130／80 mm Hg。 对高血压急症患者的治疗 ，原则上使用静脉滴注降压药物，在密切监测血 压的条件下，有控制地降低血压为宜。常用的静脉注射降压药物有硝普钠、乌 拉地尔、硝酸甘油、酚妥拉明、拉 贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、40％硫酸镁 等。口服短效降压药物可能获益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。若无上 述任何药物 ，可慎重考虑口服短效硝苯地平。 应当注意，对老年高血压急症或亚急症患者治疗过程中监测血压是非常重 要的。根据患者的不同情况，包括年龄、性别、病程、病情变化、既往服药途 径、种类、剂量、药物依从性及药效反应等，特别是合并靶器官损害情况，确 立患者的个体化治疗。寻找导致血压急剧升高的原因，进行标本兼治，最 大限度地减少合并症发生，逆转靶器官损害，使患者尽快康复。 从药物经济学观点分析 ，对老年高血压急症及亚急症的预防比治疗更有意 义。 4．3．6 老年高血压合并症治疗 老年高血压患者常并发脑血管病、冠心病、肾 功能不全 、糖尿病等 ，此类患者降压治疗的同时应考虑并发症的处理 ，现对老 年高血压合并症的治疗提出如下处理建议。 4．3．6．1 老年高血压合并冠心病 合并冠心病的老年高血压患者血压控制 目标应 <140／90 mm Hg，如能耐受 ，应努力控制在<130／80 mm Hg。降压应从小剂量 开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。 合并劳力型心绞痛应选用 D受体阻滞剂 ；并发血管痉挛性心绞痛应选用 CCB；合并冠心病心力衰竭时应选用ACEI／ARB~IJ p受体阻滞剂。ACTION试验 已经证实，高血压合并冠心病稳定型心绞痛使用CCB是安全、有效的。高血压 合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用ACEI，以防止左心室重构 ，改善 患者生活质量 。 D受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，从 而可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险 的急性心肌梗死患者首选急诊PCI。如果不能急诊PCI，建议对有适应证的<75 岁的老年急性心肌梗死患者积极 、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心 病更应强调其他危险因素的控制 ，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗 血小板药物的使用等 ，特别要注意监测药物的不良反应。 4．3．6．2 老年高血压合并脑卒中 脑出血和脑梗死的急性期血压控制不同， 建议参考 《中国脑血管病防治指南))。脑出血患者应特别注意根据血压增高的 程度 、有无颅内压增高、出血原因、 发病时 间等情况分别进行处理 ，不 宜急骤或过快降压 ，以免 引起脑组 织低灌注 (见老年高血压急症及亚急 症章节)；老年人脑梗死合并高血压 时的处理要视血压增高的程度、梗死 灶的大小和部位、患者的整体情况以 及原来的基础血压状况来考虑 ，降压 治疗不能过快过低，以免加重病灶的 缺血程度；对于慢性期脑血管病的老 年高血压患者，重要的是维持脑血流 量 ，治疗上可选择1种 降压药或联合 应用降压药 ，如ccB、ACEI／ARB， 在保障脑供血的前提下 ，逐步稳定地 将血压尽可能控制在较理想水平，即 <140／90 mm Hg，同时要加强综合治 疗 ，控制其他危险因素 ，脑梗死患者 要应用抗血小板聚集药物，以降低脑 卒中的复发率、致残率、病死率。 现有的资料证明，ACEI和利尿剂 联合治疗亦可减少脑卒中再发危险。 4．3．6．3 老年高血压合并心力衰竭 (1)合并慢性心力衰竭的治疗， 主要是长期应用ACEI／ARB及 D受体 阻滞剂。此3种药物均应从小剂量开 始，逐渐加量 ，最好能达到相应的靶 剂量并坚持服用。利尿剂是基本的抗 高血压药物 ，常用于改善心力衰竭症 状，合并应用利尿剂时要注意患者是 否存在低血钾、低血容量。高血压合 并心力衰竭患者中，如果需要控制血 压 ，特别是在患者同时合并心绞痛的 情况下，可酌情选用长效二氢吡啶类 CCB。 (2)急性心力衰竭是高血压 急症的常见并发症。此时除按急性心 力衰竭的常规进行处理外，立即开始 吸氧治疗、静脉使用抗高血压药物， 建议选择袢利尿剂、直接血管扩张剂 迅速降低血压。 (3)高血压合并左 室肥厚时易发生舒张性心力衰竭，此 时治疗应以ACEI／ARB、 D受体阻滞 剂、利尿剂为主。 4．3．6．4 老年高血压合并糖尿病 JNC 7~HESC 2007指南建议高血压合并糖尿 病患者血压的控制目标为<130／80 mm Hg；开始治疗后应密切监测血压控制情 况，以确保血压达标。ARB／ACEI可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药物； 长效CCB对代谢无不 良影响，降压疗效好 ，也适用于合并糖尿病的老年高血压 患者。利尿剂和 D受体阻滞剂宜酌情使用 ，以避免对血脂和血糖的不利影响。 要注重运动、饮食等非药物措施干预，药物治疗时尤其要注意降糖药物的副作 用，避免低血糖反应，注意肝、肾功能改变，对疗程长、日服降糖药物疗效减 低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素，血糖控制目标为空腹血糖<7．8 mmol／L (140mg／d1)，餐后2d,时血糖<11．1 mmol／L (200mg／d1)。 4．3．6．5 老年高血压合并肾功能不全 血压的控制目标应 <1 30／80 mrn Hg。有时 达标非常困难，应选择对保持肾血流量，维持肾功能有良好作用的降压药物。 大规模临床试验已经证实ACEI／ARB对肾脏有一定保护作用，可减少蛋白尿，减 少终末期肾病的发生；二氢吡啶类CCB也有一定的肾脏保护效应 ，而且降压作 用强，无引起高血钾的副作用，适宜伴肾功能不全的老年高血压患者应用。合 并肾功能不全的高血压患者，肌酐清除率>30 ml／min时 ，可首选ACEI／ARB，当 降压疗效不达标时，应当加用1种二氢吡啶类CCB，必要时联合应用其他降压药 物。ACEI／ARB应当从小剂量开始 ，严密监测肾功能和血钾，逐渐加量，当肌酐 清除率<30 ml／min时，应慎用ACEI／ARB；如果有液体潴留倾向，应选用小剂量 袢利尿剂，同时注意其电解质紊乱的副作用。 4．3．6．6 老年高血压合并血管疾病 ①合并外周血管疾病。动脉粥样硬化所导致 的全身动脉阻塞性疾病，以四肢动脉粥样硬化闭塞症最常见。对已经确诊的下 肢动脉粥样硬化患者应积极纠正危险因素，包括抗高血压、戒烟、控制血糖和 血脂等，选择合适的血管重建治疗，进行综合性干预。抗高血压药物中除 D受 体阻滞剂外，均适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。ACEI~IICCB对治 疗高血压并发外周血管疾病有良好的效果。其他治疗方法包括抗凝、抗血小板 聚集、扩张血管、溶栓、增加侧支循环以及镇痛治疗等，可酌情个体化应用。 ②合并主动脉夹层。临床一旦疑诊主动脉夹层 ，无论是否行外科手术治疗 ，均 应立即进行控制血压和心率等措施，以阻止夹层的进展和主动脉破裂。收缩压 应控制在100～120 mm Hg之间，平均动脉压在60-75 mill Hg之间，心率应在60 次／min左右。同时要镇静止痛，监测脏器灌注和心功能情况。目前，血管扩张剂 硝普钠联合 D受体阻滞剂已成为治疗主动脉夹层患者的标准方案 ，对于没有禁 忌证的所有急性主动脉夹层患者均应接受这种治疗。 D受体阻滞剂应早于硝普 钠应用。非二氢吡啶类CCB兼具血管扩张及负性肌力作用，可酌情选用。血压 控制后应改为I：1服 p受体阻滞剂、ACEI／ARB、CCB或利尿剂等药物。外科手术 方法包括：动脉修补术、支架置入术及人工血管置换术等。③合并颈动脉粥样 硬化。控制血压是老年高血压患者合并颈动脉粥样硬化治疗的基础，建议选择 CCB类降压药物，适度降压。由于颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑 组织血流供应，其降压 目标尚无统一意见。应积极纠正其他危险因素，包括戒 烟、控制血糖和血脂等，对于颈动脉严重狭窄 (≥70％)者应行血运重建术或颈 动脉内膜剥离术等治疗。 4_3．6．7 老年高血压合并心房颤动 高血压是目前心房颤动最重要的危险 因素，因此，合并心房颤动的高血压 患者更需要强化降压治疗。对于合并 复发性心房颤动的高血压患者，降压 治疗应首选ACEI／ARB；对于合并持 续性快速心房颤动的高血压患者，降 压治疗应选择 p受体阻滞剂或非二氢 吡啶类CCB， D受体阻滞剂或非二 氢吡啶CCB对控制心室率有益。对 控制心室率、预防血栓栓塞的药物治 疗、心房颤动节律治疗、维持窦性节 律以及电复律和导管射频消融治疗参 见 (2006 ACC／AHA,~,房颤动治疗指 南》。 (未完待续) (摘 自 《中华老年心脑血管病杂志》 2008年第9期，李英爵 整理)