第6章 发热

null发 热发 热 徐州医学院病理生理教研室 　　 null体温调节系统感受器中枢效应器第一节 发热的概念第一节 发热的概念 在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点(set point)上移而引起的调节性体温升高（超过正常值0.5°C）。 月经前期 生理性体温升高 剧烈运动 体温↑ 应激 　病理性体温升高 发热（调节性体温↑,与SP相适应) 过热（被动性体温↑,超过SP水平）第二节 病因和发病机制第二节 病因和发病机制 一、发热激活物：指能激活产EP细胞，并使其产生和释放ＥＰ而引起发热的物质。 (一)感染性因素 来自体外的致热物质 1、细菌： 　　　　G+菌 常见发热原因 G-菌 内毒素(LPS) 最常见的外致热源，耐热，常引起输血、输液时发热。 　　　　分枝杆菌 结核杆菌 null 2、病毒：全病毒体、血细胞凝集素致热 3、真菌：全菌体、荚膜多糖和蛋白质致热 4、螺旋体：钩端螺旋体、梅毒螺旋体、 回归热螺旋体。 5、疟原虫：裂殖子、疟色素。 (二)非感染性因素（体内产物） (二)非感染性因素（体内产物）1、抗原抗体复合物：对产EP细胞有激活作用。 　　　如风湿热、药物热等。 2、类固醇：本胆烷醇酮(典型代)、石胆酸等。 　　　如：肝癌、肾上腺癌等。 3、其他：如尿酸结晶、组织蛋白的分解产物等。内生致热原（endogenous pyrogen,EP)的产生和释放内生致热原（endogenous pyrogen,EP)的产生和释放包括产EP细胞的激活、EP的产生释放。 产EP细胞：包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞、肿瘤细胞等。这些细胞与脂多糖(LPS)结合后即被激活，从而始动EP的合成。 内生致热原内生致热原产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。 (一)种类： 1、白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)： 最早发现的多肽类物质； 由单核C 、巨噬C 、内皮C 、肿瘤C等产生； 其受体广泛分布于脑内，尤其是下丘脑； 双峰热，其作用可被水杨酸钠阻断。2、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)：2、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)： 重要EP之一，多种外致热原可刺激淋巴C、巨噬C产生释放； 其生物学活性与IL-1类似； 小剂量单峰热，大剂量双峰热 其作用可被布洛芬阻断； 3、干扰素(interferon,IFN)： 具有抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质， 由白细胞产生，有多种亚型，与发热有关的是IFNa 和IFNr,其作用可被PG合成抑制剂阻断，反复注射可产生耐药性。 单峰热。 4、巨噬细胞炎症蛋白-1(macrophage inflammatory protein-1, MIP-1) 4、巨噬细胞炎症蛋白-1(macrophage inflammatory protein-1, MIP-1) 5、白细胞介素-6(IL-6)： TNF、IL-1、病毒等可诱导其产生和释放; 由单核C、成纤维C等分泌的细胞因子; 作用弱于TNF、IL-1; 布洛芬或吲哚美辛可阻断其作用。 三、发热时的体温调节机制 三、发热时的体温调节机制　　(一)体温调节中枢 　　位于视前区下丘脑前部（POAH），含有温度敏感N元，对来自外周和深部温度信息起整合作用。 　　正调节中枢：主要包括POAH等。 　　负调节中枢：主要包括VSA（腹中膈）、MAN （中杏仁核） 当外界致热信号传入中枢 通过正调节介质使体温上升； 后，启动体温正负调节机制 通过负调节介质限制体温升高。 热限 (二)致热信号传入中枢的途径 (二)致热信号传入中枢的途径 1、EP通过血脑屏障转运入脑： EP的直接作用，如IL-1、TNF。 从毛细血管床部位转运及脉络丛部位渗入。 2、EP通过终板血管器(OVLT)作用于体温调节中枢： 血脑屏障的薄弱部位，对大分子物质有较高的通透性； 或与相关细胞膜受体结合，产生新信息反馈。        null下丘脑终板血管区（OVLT） (三) 中枢发热介质 (三) 中枢发热介质 1、正调节介质： (1)前列腺素E (PGE)： 实验依据：其致热敏感点在 POAH，体温升高的潜伏期比EP短，同时还伴有代谢率的改变，PGE合成抑制剂：如阿司匹林、布洛芬具有解热作用。 (2)环磷酸腺苷（cAMP）： 是一重要的接近于终末环节的发热介质。null (3)Na＋/Ca2＋比值： Na＋/Ca2＋比值↑在发热机制中起重要中介作用 。 Na＋/Ca2＋比值↑使CSF中cAMP含量明显↑→体温↑。 即EP→下丘脑Na＋/Ca2＋↑→cAMP↑→调定点上移。 (4)促肾上腺皮质激素释放素（CRH）： 是一种发热体温中枢正调节介质，分布于室旁核和杏 仁核；IL-1、IL-6可刺激下丘脑释放CRH。 null (5)一氧化氮（NO）： ①作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温升高； ②刺激棕色脂肪组织的代谢活动使产热增加； ③抑制发热时负调节介质的合成和释放。null 2、 负调节介质： 发热时的体温升高极少超过41℃，即使大大增加致热原的剂量也难越此极限。这就意味着体内必然存在自我限制发热的因素。 常见的抑制物： 精氨酸加压素（AVP）：是神经垂体肽类激素。 黑素细胞刺激素（a-MSH）：腺垂体合成分泌的多肽激素。 脂皮质蛋白-1：钙依赖性磷脂结合蛋白。 (四)体温调节的方式及发热的时相 (四)体温调节的方式及发热的时相 调定点理论： 调定点的正常设定值在37℃ 左右。体温偏离调定点时温度感受器将温度信息传到调节中枢，与调定点比较，并作用于效应器(产热和散热)，使中心体温与调定点相适应。 Ｔ↑→血温↑→ 脑温↑→热敏神经元受刺激，放电频率↑ 散热↑、产热↓→体温不致过高。 Ｔ↓→血温↓→脑温↓→冷敏神经元受刺激，放电频率↑ 产热↑、散热↓→体温回升。 使体温保持恒定。 null发 热 激 活 物致病微生物 内毒素、外毒素 致炎物 组织蛋白分解产物 抗原、抗体复合物 类固醇代谢产物PGE Na+/Ca+ + cAMP 体温调定点上移骨胳肌寒战皮肤血管收缩散热↓产热↑EP产致热原细胞null 发热的时相 1、体温上升期(the fervescence period)： 发热的开始阶段。 特点： 正调节占优势→调定点上移→血温〈调定点温度（低温刺激）→ 冷敏神经元兴奋→产热↑ 热敏神经元抑制→散热↓→产热〉散热 体温↑null 临床表现： 1、寒战： 运动神经兴奋→骨骼肌不随意的周期性收缩→产热巨增。 2、皮肤苍白、鸡皮疙瘩： 交感神经兴奋→皮肤血管收缩→皮肤血流↓、皮温↓→皮肤冷感受器→畏寒感； 皮肤竖毛肌收缩→鸡皮疙瘩。 3、皮肤干燥：汗腺分泌减少。 null 2、高温持续期(the persistent febrile period)(高峰期) 特点： T达到调定点的新水平后→体温调节中枢的冷、热敏神经元活动保持新水平上的平衡→体温保持在高热持续状态→ 产热↑≈散热↑ 临床表现： 寒战停止，皮肤血管扩张，皮肤红热，有酷热感，皮肤、口唇干燥，呼吸深快。 不同的疾病，有不同的发热特点，持续时间长短不同，可据此绘出热型曲线，作为诊断疾病的依据。如伤寒-稽留高热型。null 3、体温下降期(the defervescence period)(退热期) 特点： 由于机体的防御功能或合理治疗→病因消除、致热原作用逐渐丧失→调定点下移→血温＞调定点温度，与上升期的变化相反→皮肤血管扩张、汗腺分泌↑→散热↑、同时产热↓→体温逐渐正常。 临床表现：大量发汗，皮肤湿润，体温回降。此期易引起脱水。 骤退 渐退 发热时相中调定点与中心体温的关系 发热时相中调定点与中心体温的关系 发热的类型 发热的类型 ●稽留热（sustained fever）  病人体温持续39-40℃达数日或数周，且体温波动在1℃以内。见于大叶性肺性、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病。     ●弛张热(remittent fever)  病人体温高于39℃，且一天内波动幅度达2℃以上。可见于结核病、败血症、风湿热、局灶性化脓性感染、支气管肺炎等。     ●间歇热(intermittent)  病人体温在一天之间可由39℃下降至37℃，然后又骤然上升，呈交替出现、反复发作。可见于疟疾、急性肾盂肾炎等。     ●不规则热(irregular fever)  病人发热无一定规律。可见于流行性感冒、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、风湿热、亚急性感染性心内膜炎等 第三节 代谢、功能的改变 第三节 代谢、功能的改变 一、物质代谢改变 发热时由于交感-肾上腺髓质系统活动增强→物质代谢加快→体温↑。一般体温升高1℃，基础代谢率提高13%，甚至达30-60%。 1、糖代谢 糖分解代谢加强，糖原贮备↓→血糖↑、糖尿。 氧供应相对不足→糖酵解↑→乳酸↑→代酸。 2、脂肪代谢 脂肪分解加强→酮血症、酮尿→代酸。 食欲下降，营养摄入不足，动员脂肪贮备→消瘦 null 3、蛋白质代谢 蛋白质分解↑→氮质血症、尿氮排出↑→负氮平衡→总血浆蛋白量↓、白蛋白↓→机体抵抗力↓、组织修复能力↓。 4、水、盐及维生素代谢 体温上升期→水Na＋、CL－潴留。 脱水、Na＋、CL－排出↑。 高热持续期 分解代谢↑→K＋由C内→C外 体温下降期 乳酸、酮体→代酸 维生素由于摄取↓、吸收↓，消耗↑→维 生素缺乏,应及时补充。 null 二、生理功能改变 1、神经系统 　　发热的早期、中期交感神经兴奋占优势；晚期迷走神经占优势。神经系统兴奋性先增高，后抑制 初期：头痛、头晕、失眠。 持续高热：谵妄、幻觉、昏迷，在小儿可出现热惊厥。 甚至脑神经细胞变性、坏死，危及生命。null 2、心血管系统 早期：交感-肾上腺髓质系统兴奋及血温↑， 耗O2量和CO2生成量↑→心率（HR）↑，体温上升1℃→心率增加18 次/分；心肌收缩力↑，心输出量↑，BP略↑。 晚期：副交感N占优势→HR↓、BP↓,甚至可发生虚脱, 循环衰竭。 发热可增加心脏负担，对原有心功能不全者可诱发心力衰竭。 null 3、呼吸系统 血温↑、CO2生成增多及酸性产物积聚→呼吸中枢兴 奋性↑→呼吸加深加快→散热↑、促进氧供，CO2呼出↑→呼碱； 持续高热→呼吸中枢抑制→呼吸浅慢或不规则。 4、消化系统 交感N兴奋性↑→消化液合成和分泌↓→口干舌燥、苔厚、食欲↓。 胃蠕动↓→恶心、呕吐。 胆汁、胰液↓，肠蠕动↓→便秘及肠胀气。 null 5、免疫系统变化 发热对机体防御功能既有有利的一面也有不利的一面。 1)抗感染能力的改变 一定高温可灭活对热敏感的致病微生物； 发热时，唤起各种防御反应，增强抵抗力。如单核巨噬细胞系统功能增强，抗体分泌增多，肝解毒功能增强。 2)对肿瘤细胞的影响 EP具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用； 肿瘤细胞对热比正常细胞敏感。 目前，发热疗法被用于肿瘤的综合治疗。null 6、泌尿系统 尿量减少、比重增加 7、急性期反应 是机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应。EP可引起此反应→急性期蛋白合成↑、白细胞计数的改变及血浆微量元素的改变等。 第四节 防治的病理生理基础第四节 防治的病理生理基础 一、治疗原发病 二、发热的一般处理 对于不过高的发热（体温＜40℃）又不伴有其它严重疾病者，可不急于解热。予以补充足够的营养物质、维生素和水。 三、对症处理 四、必须及时解热的病例 四、必须及时解热的病例 1、高热（＞40℃） 2、心脏病患者 3、妊娠期妇女、肿瘤患者 4、解热措施： （1）药物解热：1）化学药物：水杨酸盐类 2）类固醇解热药：糖皮质激素 3）中草药 （2）物理降温：冰帽、冰袋冷敷头部； 四肢大血管处酒精擦浴； 置病人于低温环境等。null