第15章 肝功能不全

null肝功能不全肝功能不全概念概念肝功能不全(hepatic insufficiency) 各种致肝损伤因素，使肝细胞(包括肝实质细胞和枯否细胞)发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 肝功能衰竭(hepstic failure) 肝功能不全的晚期阶段。 肝功能衰竭的临床主要现为肝性脑病与肾功能衰竭（肝肾综合征）。第一节 肝功能不全的分类和病因第一节 肝功能不全的分类和病因 一、急性肝功能不全 特点：起病急骤，病情凶险，又称暴发性肝功能衰竭。一般发病12—24小时后出现黄疸，2-4天后即由嗜睡进入昏迷状态，并有明显的出血倾向。 严重而广泛的肝细胞变性(脂变)或坏死。 原因：急性重症病毒性肝炎； 其次：药物性或中毒性肝炎(如异烟肼、扑热息痛、对氨基水杨酸钠、利血平、四氯化碳、氯仿、毒蕈以及砷剂)以及妊娠期急性脂肪肝等。二、慢性肝功能不全二、慢性肝功能不全病情进展缓慢，病程较长，往往在某些诱因作用下病情突然加剧，进而发展为昏迷。 肝硬化的失代偿期及肝癌的晚期。 原因：如慢性活动性肝炎、慢性酒精中毒、肝寄生虫病(血吸虫)等。 诱因：上消化道出血、感染、镇静剂、麻醉剂、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质血症第二节 肝功能不全对机体的影响第二节 肝功能不全对机体的影响一、物质与能量代谢障碍 二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸) 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍 四、免疫功能障碍 五、解毒功能障碍 六、肝性腹水 一、代谢障碍一、代谢障碍 1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。 机制： (1)大量肝C坏死→肝内糖原储备↓ ↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸 酶破坏→肝糖原不能水解。 (2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。null 2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症 (1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障碍→白蛋白合成↓→白蛋白↓ →腹水形成。 (2)血浆γ球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍 → 抗原持续刺激浆细胞 → γ-球蛋白↑。 ◆血浆白蛋白↓，γ球蛋白↑ ，白/球蛋白比值下降或倒置。 null3、脂类代谢：游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 脂肪肝； 胆固醇酯化减少 4、电解质平衡紊乱： 低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情危重） 细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。 null 二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)： (一)高胆红素血症： 临床表现：黄疸。 (二)肝细胞内胆汁淤积症： null3、对机体的影响： (1)胆汁积聚过多→肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应 → 引起肝硬化。 (2)胆汁不能排出肠腔， →ＶitＫ吸收障碍，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓ → 出血倾向。 (3)肠内胆盐缺乏→内毒素吸收↑→肠源性内毒素血症。 (4)血内胆盐的积聚→ 动脉血压降低与心动过缓。 (5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用 →血中胆碱酯酶活性↓ → 神经系统的抑制症状。null三、凝血与纤维蛋白溶解障碍： 1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用： (1)肝几乎合成全部的凝血因子； (2)清除活化的凝血因子； (3)制造纤溶酶原； (4)制造抗纤溶酶； (5)清除循环中的纤溶酶原激活物。 null2、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)凝血因子合成↓ (2)凝血因子消耗↑：DIC (3)循环中抗凝物质↑：肝素、FDP↑。 (4)易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进 null四、免疫功能障碍 (一)细菌感染与菌血症 严重肝病时→肝合成补体不足→细菌的调理性作用减弱； 血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。 常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。 (二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia)(二)肠源性内毒素血症(intestinal endo-roxemia) 肝脏功能受损 枯否细胞功能抑制 内毒素吸收↑ 五、生物转化功能障碍 五、生物转化功能障碍1、药物代谢障碍 （1）药物半衰期延长 （2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 （3）药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒性副作用↑。 ２、毒物的解毒障碍 ３、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。六、肝性腹水六、肝性腹水形成的基本因素： 1、门脉高压 2、血浆胶体渗透压下降 3、淋巴循环障碍： 4、肾小球滤过率下降 5、醛固酮过多 6、排钠激素活力减低 7、肠源性内毒素血症：见图nullnull第三节 肝性脑病 肝性脑病(hepatic encephalopathy)---是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。 当门V血中的有毒物质绕过肝脏，不经解毒，就进人体循环，导致中枢神经系统代谢紊乱。 null病程：从轻度的精神、神经症状到陷入 深度昏迷的整个过程，可人为地分为四期： 一期：有轻微的性格和行为改变； 二期：可继发精神错乱、定向障碍、行为异常，具有特征性的扑翼样震颤； 三期：以昏睡和严重精神错乱为主； 四期：病人完全丧失神志，不能唤醒，呈深度昏迷，临床上也称肝昏迷(hepatic coma)。肝昏迷可视为肝性脑病的最后阶段，是肝功能衰竭的最终表现。null一、肝性脑病的发病机制 (一)氨中毒学说 ①正常人血氨浓度一般不超过59μmol／L(100μg/dl),80％的肝性脑病病人有血氨升高。 ②肝性脑病病人脑脊液中的氨解毒产物——谷氨酰胺常增多。 ③肝硬化病人在口服铵盐、尿素等含氮物质或进食大量蛋白质后血氨水平升高，可发生肝性脑病样症状及脑电图改变。 null氨的来源： A、血氨主要来自肠道内含氮物质分解； 1)肠道细菌产生尿素酶，分解从肠壁弥散至肠腔的尿素生成氨。 2)肠道细菌还能产生氨基酸氧化酶，肠道氨基酸分解生成氨。 B、少部分来自肾和肌肉。肌肉运动：腺苷酸分解；肾脏泌氨。null氨的清除： A、氨的清除主要在肝脏，经鸟氨酸循环合成尿素，再经肾排出体外。 B、需多种酶(如氨基甲酰磷酸合成酶、鸟氨酸氨基甲酰转移酶等)参与完成尿素的合成，通常每生成1mol的尿素能清除2mol的氨，同时消耗3mol的ATP。null1、血氨升高的原因 氨生成过多 清除不足 (1)氨的产生过多： ①上消化道大出血→血液蛋白质→肠道细菌→氨↑ ； ②胃肠道功能障碍：肝硬化→门静脉血流受阻→肠粘膜淤血、水肿；胆汁分泌减少，使食物消化、吸收和排空都发生障碍，细菌丛生→氨↑； ③尿素弥散至肠↑：肝硬化合并肾衰→氮质血症→弥散至胃肠道尿素↑→肠道细菌尿素酶作用→氨↑null ④肌肉活动加剧：肌肉抽搐(腺苷酸分解)→产氨↑。null (2)氨的清除不足： 1)鸟氨酸循环障碍 ①鸟氨酸循环所需之底物缺失; ②代谢障碍→ATP供给不足+肝内酶系统受损严重→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓。 2)氨直接进入体循环 肝硬化，侧支循环建立的和门—体静脉吻合术后，来自肠道的氨绕过肝脏直接进入体循环。null (1)干扰脑组织的能量代谢：干扰葡萄糖生物氧化 的正常进行， 三羧酸循环不能顺利进行。 ① α—酮戊二酸的消耗； ② 大量还原型辅酶Ⅰ（NADH）被消耗； ③ ATP消耗过多。 (2)使脑内神经递质发生改变：兴奋性N递质(谷氨酸、乙酰 胆碱) ↓；抑制性神经递质(γ—氨基丁酸、谷氨酰胺) ↑2．氨对脑组织的毒性作用null◆ null 机制： ①氨能抑制丙酮酸的氧化脱羧基→乙酰辅酶A生成↓→乙酰胆碱的合成减少。 ②氨+谷氨酸 谷氨酰胺 脑内重要的兴奋性递质谷氨酸↓，谷氨酰胺含量↑，脑生理功能异常。 ③氨还可影响—γ-氨基丁酸(GABA)的分解与合成。氨中毒时，脑内GABA的含量先减少后增多。 null (3)氨对神经细胞膜的抑制作用： 氨干扰神经细胞膜上的Na+—K+—ATP酶的活性，影响膜电位和兴奋性。 但也有不支持该学说的地方： ①肝性昏迷患者约有２０％血氨正常； ②有些病人在昏迷初期血氨↑↑，但降氨后仍无明显好转； ③暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性，减氨疗法也有效果。 (二)假性神经递质学说 (二)假性神经递质学说 1、网状结构与意识： 位于脑干网状结构内的上行激动系统对维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。是维持意识的基础； 其正常神经递质是去甲肾上腺素和多巴胺 这一系统减弱，大脑皮质从兴奋→抑制。1970年左旋多巴治疗肝昏迷获得成功 2、假性神经递质及其产生 2、假性神经递质及其产生 正常：蛋白质在肠中分解成氨基酸--肠道细菌的脱羧酶作用→胺类。 苯丙氨酸→苯乙胺 →门V→肝→单氨氧化酶分解清除。 酪氨酸→酪胺 肝硬化： 门脉高压→肠道有毒物质绕过肝脏→血液→脑 假性神经递质形成过程: 假性神经递质形成过程:苯乙醇胺与羟苯乙醇胺化学结构与NE和多巴胺极相似，但生理效能远较其弱 3、假性神经递质与肝性脑病 3、假性神经递质与肝性脑病 (1)当脑干网状结构中假性神经递质↑→竞争性地取代正常神经递质而被神经末梢所摄取和贮存→发生神经冲动时再释放。 (2)假性神经递质作用效能远不及正常神经递质强→网状结构上行激动系统功能失常→传至大脑皮质的兴奋冲动受阻→大脑功能发生抑制→出现意识障碍乃至昏迷。 4、假性神经递质学说不能解释的现象 4、假性神经递质学说不能解释的现象 (1)正常大鼠脑内多巴胺和NE减少90%，动物仍然清醒。 (2)脑室内滴入高浓度假神经递质，动物未见昏迷。 (三)血浆氨基酸失衡学说 (三)血浆氨基酸失衡学说 正常：支链氨基酸(BCAA)芳香族氨基酸(AAA) 3-3.5/ 1 肝性脑病病人支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多比例为0.6-1.2/ 1 null血浆氨基酸失衡的原因 肝功能严重障碍胰岛素和胰高血糖素灭活↓，在血中的浓度↑ 1、高胰岛素血症 2、胰高血糖素↑ 骨骼肌和脂肪组织 蛋白质分解↑ 对BCAA摄取和分解↑   血浆BCAA↓ 血浆AAA↑ 二者的比值0.6—1.2(正常3-3.5) 3、AAA转化为糖↓(糖异生↓)； null AAA只能在肝脏内进行分解代谢，肝功能受损严重时，血浆AAA浓度↑→使脑C内苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸浓度均↑→抑制酪氨酸羟化酶或多巴脱羧酶→使多巴胺和去甲肾上腺素合成↓，在芳香族氨基酸脱羧酶作用下→苯乙醇胺和羟苯乙醇胺↑。 总之，苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸大量进入脑C→假N递质生成↑，并抑制正常N递质去甲肾上腺素的合成，最终导致肝性昏迷。null脑内假性Ｎ递质生成模式图 表示抑制FNT： 代表假N递质null不能解释的现象1、病人无论有无脑病 ，BCAA/AAA比值均下降 2、给病人输入BCAA，纠正氨基酸失衡，脑病未见明显改善(四)GABA学说(四)GABA学说 GABA是最主要的抑制性N递质,由谷氨酸脱羧而来 正常：肠道菌丛可合成GABA, 肝在清除来自肠门脉血中GABA有重要作用； 肝衰：肝不能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度增高并通过血脑屏障进入中枢神经系统，并导致脑突触后膜GABA受体增多，并与之结合使细胞外氯离子内流，N元即呈超极化状态，造成中枢神经系统的抑制。(五)高血氨－氨基酸失衡统一学说： 高血氨可加重氨基酸代谢紊乱(五)高血氨－氨基酸失衡统一学说： 高血氨可加重氨基酸代谢紊乱1、高血氨促进胰岛素分泌－肌肉、脂肪BCAA摄取分解加强 促进胰高血糖素分泌－肌肉蛋白分解增加，AAA释放增加 2、高血氨在脑内与谷氨酸结合成谷氨酰胺－激活中性氨基酸 载体－AAA进入增加－假性神经递质合成增加；消耗谷氨酸－消耗BCAA 3、高血氨抑制γ氨基丁酸转氨酶－GABA降解减少 高血氨与血浆氨基酸失衡互为因果，输注BCAA有助于控制高血氨的毒性作用 (二)肝性脑病的诱发因素 (二)肝性脑病的诱发因素 1、氮负荷过度：最常见 外源性：消化道出血、高蛋白饮食 内源性：氮质血症、便秘、利尿剂应用不当（碱中毒） 2、血脑屏障通透性增强：饮酒 3、脑敏感性增高：GABA受体含量增加，感染、缺氧、电解质紊乱等防治原则防治原则（一）防止诱因 （二）降低血氨 （三）促进正常神经递质功能的恢复 （四）恢复血浆氨基酸的平衡null 第四节 肝性肾衰 1、肾血流量减少：腹水；醛固酮、ADH灭活减少 2、肾血管收缩：肝性肾衰发病的关键环节 (1)交感神经兴奋 (2)肾素—血管紧张素系统活动增强 (3)激肽释放酶—激肽系统活动异常 (4)前列腺素分泌不足 (5)内皮素-1增多 (6)内毒素血症：交感－肾上腺髓质兴奋性增高、拟交感活性、肾素－ 血管紧张素系统活性增强 (7)假性神经递质蓄积第五节 肠源性内毒素血症 (intestinal endo-roxemia)第五节 肠源性内毒素血症 (intestinal endo-roxemia) 原因： 1、肠道内毒素的生成、吸收增多：肠道微生物移位、粘膜屏障受损、肠道菌群失调 2、肝脏清除功能减退：枯否细胞、肝细胞； 3、门－体分流 4、淋巴液生成增加 5、外周血内毒素灭活功能减弱：白细胞及其水解酶、补体系统、内毒素结合蛋白等 null 肠源性内毒素血症在肝损伤中的作用机制 1、直接损伤： 激活磷脂酶A2 膜磷脂降解，诱发产生自由基； 抑制ATP合成酶、NADH脱氢酶 ATP合成减少、自由基生成增加； 2、单核巨噬细胞系统介导的细胞毒作用：更重要 (1)通过激活枯否C释放细胞因子和炎性介质，如 TNFa、IL-1、IL-6、LTs等； TNFa ：中性粒细胞趋化、激活；诱导肝细胞凋亡null肠源性内毒素血症与肝功能衰竭1、胆汁淤积：ATP生成减少、Na+/K+ATPase活性受抑 肝对胆汁酸的摄取、代谢、分泌减少； 2、门脉高压：肝细胞挤压、微血栓形成、窦内皮去窗孔化 3、腹水形成：门脉压升高、毛细血管通透性增加 4、肝肾综合症： 5、肝性脑病：增加血脑屏障通透性、干扰脑细胞能量代谢 6、DIC：活化凝血系统复习题复习题名词解释：肝功能不全、肝性脑病 问答题： 1、肝性脑病的发生机制(氨中毒学说、假神经递质学说) 2、肝功能不全时物质代谢障碍的表现。 3、肝性腹水的主要机制。