房性心动过速的心电图诊断

临床心电学杂志 2004年 8月第 13卷第 3期 3 Levine J，Michael J，Guamieri T．Muhifocal atrial tachycardia：a toxic effect of theophylline．Lancet，1985；1：12—14． 4 Kastor j Muhifocal atrial tachycardia．N Ensl J Med，1990；322 (24)：1713—1717． 5 郭继鸿主编．新概念心电图．第 2版．北京：北京医科大学出版社． · 163· (收稿：2004-07—27) (本文编辑 ：许原) 房性心动过速的心电图诊断 赵战勇 【关键词】 房性心动过速 心电图 [中图分类号]R541．7 1 R540．4 1 [文献标识码]A [文章编号]1005—0207(2004)03—163-02 房性心动过速(房速)是指起源于心房组织，与房 室结传导无关的室上性心动过速。房速的发生率约 占全部室上速的7％～10％，随着射频消融术的开展， 到 1998年 Duke大学医学中心的心律失常登记的资 料显示房速的发生率在其登记的资料上已上升到 18％。房速在儿童中发生率较高，占儿童室上速的第 二位。60岁以上的患者中，房速的发病率超过室上速 总数的 20％；而40岁以下非儿童患者的房速发生率 约 10％，因此，房速似乎在儿童或老年人群中发病较 高。典型房速的频率介于 150～250bpm之间，常小于 250bpm。 一 、房速的分类 (1)按照电生理机制房速分为：① 自律性房速；② 折返性房速；③触发性房速。 (2)根据发作持续的时间房速分为：①短暂性或 阵发性房速；②无休止性或持续性房速。 (3)按照房速起源的部位房速分为：①单源性房 速；②多源性房速，③局灶性房速。 二、房速的心电图表现 l、P波形态 房速时 P 波形态与异位起搏点的位置密切相 关，根据 P 波形态可初步判断其起源部位。 (1)起源于窦房结附近的房速，P 波形态与窦性 P波十分相似。 (2)起源于右房上部的房速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的 P 波直立； 作者单位：050082 白求恩国际和平医院 (3)起源于心房下部的房速，Ⅱ、111、aVF导联 P 波倒置。如果 I、V 导联的P 波倒置，高度提示房速 激动起源于左房，P 波额面电轴 91。-180。。 (4)多源性房速(紊乱性房速)时，同一导联的 P 波可有 3种或更多种形态，且 P p-P R及 RR间期 均有变化。 2、房速的节律 (1)自律性房速：①发作起始时，心动过速的频率 可呈逐渐增快的“温醒”现象(warming up)；而心动过 速终止前，心动过速的频率可呈逐渐减慢的“冷却” (cooling down)现象 ；②刺激迷走神经和静脉注射腺 苷不能终止心动过速；③心房刺激不能诱发、拖带和 终止心动过速，但能出现超速抑制现象； (2)折返性房速：①心动过速的发作呈突发突止； ②刺激迷走神经和静脉注射腺苷可终止心动过速； ③心房程序和猝发刺激可诱发和终止心动过速。 (3)触发性房速：依靠体表心电图该心动过速很 难与折返性房速鉴别，结合心脏电生理特点，触发性 房速表现为：①心房 S 刺激的联律间期与心动过速 的折返间期呈正相关。即随着早搏刺激联律间期的 缩短，被触发的激动也随之提前；②部分心动过速能 经刺激迷走神经的方法或静脉注射腺苷等药物所终 止。 3、房速的房室传导 房速是起源于心房，与房室结传导无关的室上 性心动过速。因此 ，房速时 P 波能否经房室结 l：l下 传心室或出现房室阻滞主要取决于房速的频率和房 维普资讯 http://www.cqvip.com · l64· 室结当时的传导状态。房速 hl下传心室时，容易与 房室结依赖的室上性心动过速混淆。房速 l：l传导 ， 而频率较慢时需与窦速鉴别。房速伴房室阻滞时，诊 断相对容易。 三、房速的心电图鉴别诊断 房速需要与房室结折返性及房室折返性心动过 速鉴别。鉴别诊断的关键是房速属于非房室结依赖 性心动过速 ，而房室结折返性及房室折返性心动过 J Clin Electrocardiol，2004，Vo1 13．No 3 速属于房室结依赖性心动过速，因此，根据房室结在 心动过速中的作用则不难区分。 l、心动过速与P R间期的关系 (11房速时，P 波可以 l：l下传心室，P R间期表 现为正常或延长；当房速频率过快时，也能出现二度 房室阻滞。一旦室上性心动过速伴有房室阻滞而心 动过速没有终止时，多数为房速 ，还需排除房室结折 返性心动过速的特殊表现(图)。 患者，女，34岁，心悸 10年，心电图示心房率 150bpm，P 渡呈文氏下传心室 ，RP 间期无固定关系，提示心动过速为非房室结依赖性 ．心电 图诊断：房性心动过速。后经射频消融术得到证实。 (2)房室结折返性及房室折返性心动过速都是房 室结依赖性心动过速。一旦出现房室结传导障碍，心 动过速立即终止，但需注意特殊情况。 2、心动过速与RP 间期的关系 (1)因房速的发生与维持不依赖于房室结 ，更不 依赖于心室激动。因此，房速发作时，心电图 RP 间 期可以有或没有固定关系。当P 波 1：l下传心室时， 房速的频率相对稳定而 RP 间期变化不明显，如果 仔细对比多次心动过速发作时的心电图，多数能发 现 RP 间期的变化。房速诊断时需排除房室结折返 性心动过速的特殊表现。 (2)房室结折返性心动过速的折返环位于房室 结，心房与心室不是折返的必需成分，可出现房室同 时除极，心电图重叠在一起的表现。尽管心电图有时 可出现心房、心室激动比例为 2：l的现象，但不论怎 样变化 ，房室之间没有传导与被传导关系的心电图 特点不会改变，因此，心动过速(慢快型)时的RP 间 期常小于 70ms。 · (3)房室折返性心动过速是有旁路参与房室之间 的大折返。心房、房室结、心室及旁路共同构成了折 返环路。激动沿房室结前传激动心室，沿旁路逆传激 动心房 ，使心房的逆向激动跟随在心室激动之后，表 现为RP 间期长(大于 70ms)，而且固定。 心电图诊断房性心动过速时，应结合病史 、发作 时的临床表现及心电图的特点进行诊断与鉴别诊 断。 参 考 文 献 l Sehamroth L． Idioatfial tachycardia． J Eleetrocardiol， 1971．4： 227-230． 2 Lesh M， Kalman J． To fumble flutter or tackle tach? Toward updated classifiers for atrial tachyarrhythnfias． J Cardiovasc Electrophysiol，1996；7：460—466． 3 Shine KI，Kastor JA，Yurchak PM．Multifocal atrial tabchycar— dia：clinical and electrocardiographic features in 32 patients．N Engl J Med，1968；279：344—349． 4 Mirowski M． Rowe RD． Atfial tachycardia with exit block around the ectopic pacemaker in an otherwise ．healthy infan t． 5 Habibzadeh MA． Multifocal atrial taehycardia：a 66 months fol— low-up of 50 patients．Heart Lung，1980，9：328—335． 6 郭继鸿，刘峰主译．心律失常的射频消融术治疗．第 l版．北京大学 医学 出版社 ，2Oo4．120—141． (收稿：2004—08—12) (本文编辑：何浩) 维普资讯 http://www.cqvip.com