循证医学（绪论）-新

null循证医学（绪论）循证医学（绪论）南昌大学公共卫生学院 黄 鹏当病人走进医院求诊的时候，你会…当病人走进医院求诊的时候，你会… 问诊 物理检查 化学检验 治疗措施（药物；手术等）--干预 相关建议 ……null你是否想过：你的、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？ 大多数人会回答： 我是按照教科书做的… 医学院的老师是这么教的… 有关文献是这么说的…1989年一项震惊整个医学界的研究1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989由此带来的思考是： 1、临床医生在瞎干？---没认真研究么？ 2、临床医生在蛮干？---不知道后果么？ 由此带来的思考是： 1、临床医生在瞎干？---没认真研究么？ 2、临床医生在蛮干？---不知道后果么？ 重要启示重要启示知识是在不断更新的，现有的知识可能是不正确的。 经验是不可靠的。 医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.目录目录null What is Evidence-base Medicine (EBM)循证医学的定义循证医学的定义 首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长Muir Gray于1996在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。”一、循证医学的产生一、循证医学的产生null方法学的支持---最重要的背景方法学的支持---最重要的背景临床科研方法学兴起 Meta分析引入临床研究临床研究中的常用方法临床研究中的常用方法传统流行病学的特征及局限性传统流行病学的特征及局限性通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究 所关注的病因是人体的外部环境 结论来自群体，暗示结论适用于群体 研究方法为群体的手段 “The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 给人们带来了无限的恐慌. Challenges from “Science” 来自科学的责难 Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.临床流行病学异军突起---随机对照试验临床流行病学异军突起---随机对照试验随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金null循证医学时代---流行病学的地位和作用循证医学时代---流行病学的地位和作用Epidemiology is seemingly nowhere but everywhere; It is seemingly not doing anything but doing everything. 不在而无不在, 无为而无不为流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论 流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识nullnull循证临床决策模式循证临床决策模式循证医学---目的循证医学---目的EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。EBM---内涵EBM---内涵过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。循证医学---最终目标循证医学---最终目标 循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源null二、循证医学的特点二、循证医学的特点证据三要素证据三要素1、证据的三要素1、证据的三要素证据分级：老五级→新五级→新九级证据分级：老五级→新五级→新九级新五级证据新五级证据null2、EBM实践四原则2、EBM实践四原则3、EBM五步法3、EBM五步法4、循证医学实践模式4、循证医学实践模式有证查证用证有证查证用证无证创证用证无证创证用证null循证医学具体应用 ------循证临床实践 针对个体的实践 ------循证医疗卫生决策 针对群体的决策EBM---与临床实践的关系EBM---与临床实践的关系EBM---实践类型EBM---实践类型二、循证医学的发展二、循证医学的发展发展历程…发展历程…发展历程…发展历程…null循证医学的扩展循证医学的扩展对循证医学的评价对循证医学的评价1、关注主题的发展1、关注主题的发展2.理念的发展2.理念的发展3.研究方法学的发展3.研究方法学的发展4、实践4、实践规范5. 循证医学的五个发展方向5. 循证医学的五个发展方向① 采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导 ② 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材” ③ 深刻理解行为改变策略，加强循证实践 ④ 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 ⑤ 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策 ——摘自Gordon Guyatt.《中国循证医学杂志》2005,5(12):935四、循证医学实践四、循证医学实践1、证据的生产1、证据的生产nullnull2、证据的使用2、证据的使用例如： 婴儿睡姿的评估后来……后来……进展……进展……仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响： meta分析和累积meta分析结果仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响： meta分析和累积meta分析结果结论…结论…3、病人参与决策3、病人参与决策结果…结果…1）研究证据用于个体患者时需考虑的因素1）研究证据用于个体患者时需考虑的因素• 研究结果可以用于我的患者吗？ • 有无可能影响治疗效果的生物因素？ 如性别、并发症、种族、年龄、病理等 • 患者对治疗措施的依从性好吗？ 由于证据来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大差异，可能影响患者依从性，如：很多临床试验免费。 • 医护人员对治疗需求的依从性好吗？ 实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：诊断试验类型、监测仪器、干预可行性、医生技能等 • 诊疗效益是否大于风险和价有所值？2）考虑患者偏好或价值取向体现个体化决策2）考虑患者偏好或价值取向体现个体化决策4、EBM对决策的影响4、EBM对决策的影响循证决策循证决策遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。决策的影响因素决策的影响因素举例举例EBM对临床实践的影响EBM对临床实践的影响卫生技术评估在政府决策中的作用卫生技术评估在政府决策中的作用 　　加拿大魁北克省20世纪80年代末期，低渗造影剂（LOM）应用于临床之前，临床普遍使用高渗造影剂（HOM）。后因有报道称LOM的副作用比HOM小，从而很快取代了HOM在临床广泛使用，使魁北克省每年医疗费用因此上涨2000万美元。 1990年魁北克HTA委员会发表了一篇有关使用造影剂后发生副作用的Meta分析报告，明确指出：没有证据表明使用HOM会增加生命危险，仅严重副作用发生率略有增加。该结果的公布使魁北克在1990-1992年间使用LOM的费用明显降低，除去处理严重副作用的费用外，净节约1200万美元。5、EBM对临床研究的影响5、EBM对临床研究的影响1）临床试验注册平台 • ChiCTR于2007年7月25日正式成为WHO ICTRP Primary Register • 全球第4个 • 发展中国家第1个 • WHO陈冯富珍总干事发来贺信 • 我国中央人民政府官方网站，新华社、健康报等国家媒体报道null特点特点临床试验注册的意义：多方受益 从入口把关临床试验质量临床试验注册的意义：多方受益 从入口把关临床试验质量nullhttp://www.chictr.org/null注册程序注册程序如何注册和查询临床试验如何注册和查询临床试验2） CONSORT STATEMENTS & CONSORT for TCM2） CONSORT STATEMENTS & CONSORT for TCM2） CONSORT STATEMENTS & CONSORT for TCM2） CONSORT STATEMENTS & CONSORT for TCMCONSORT(Consolidated Standards Of Reporting Trials)是CONSORT工作组为了纠正随机对照试验中存在的问题而提出的一个报告标准。 CONSORT工作组的主要成果是CONSORT声明，该声明建立在循证基础上，提出一个精简的随机对照试验报告规范。 CONSORT声明包括25个条目和一个流程图，还有一些简单的解释。清单注重试验室如何、分析、解释的；流程图展示了参与者在试验中的流程。该声明有多种语言版本。null五、怎样学习和参与EBM五、怎样学习和参与EBM学习和实践循证医学可能存在的困难 （1）缺乏相关的、结论一致的科学证据 （2）难以应用证据解决单个病人的问题 （3）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践 （4）缺乏查寻和评价文献资料的技巧 （5）有限的时间和资源 （6）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据 null对EBM的常见误解 （1）EBM忽视或否定临床经验和直觉 （2）不需要基础研究和病理生理学知识 （3）可忽视临床技能如病史采集、体格检查 （4）EBM能解决所有临床问题 （5）最佳证据就是RCT、SR、Meta-分析 （6）实践循证医学一定会降低医疗费用 循证医学的局限性循证医学的局限性虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 正确防治措施的推行受到限制 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。循证医学对整个医学界的启示循证医学对整个医学界的启示医学教育: 培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力 医生和医疗卫生决策管理人员：终身学习 医学研究: 加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产” 医学情报: 储存、收集、总结、更新与传播证据 医疗卫生的组织系统: 促进证据的生产、传播和利用 医疗卫生管理: 督促与监督证据的使用null 国际临床流行病学及循证医学创始人Dr. Sackett对循证医学实践者的四项基本要求： （1）必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题 （2）必须将循证医学作为终身学习的手段，不断丰富和更新知识； （3）保持谦虚谨慎，戒骄戒躁； （4）要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者。 循证医学的未来循证医学的未来Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长: “任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。” Charles H. Duel，1889，美国国家专利局局长: “所有可能发明的东西都已被发明了。” IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。 Grover Cleveland，1905，美国总统: “任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。” 结束语：结束语：循证医学： 　　（1）因为问题而产生 　　（2）因为解决问题而发展 　　（3）因为真实而不完善 　　（4）因为不完善才有继续研究发展的空间