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危重病人的内科处理 [北京协和医院2011]

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危重病人的内科处理 [北京协和医院2011] 危重病人的内科判断和处理 北京协和医院心内科 生命体征 最重要的问题生命体征——最重要的问题 ƒ 呼吸 ƒ 循环ƒ 循环 ƒ 电解质 ƒ 影像学 ƒ 凝血ƒ 凝血 ƒ ICU每日必查:血常规、肾全、血气(我最 为喜爱的 项检查)为喜爱的一项检查)。 遇到病人危重情况的第一反应遇到病人危重情况的第一反应 ƒ 评估生命体征,需要时立即支持(强调床 旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。 ƒ 复查医嘱,有无禁忌药物?改变饮食和护 理级别理级别。 ƒ 急查基本化验指标...
危重病人的内科处理 [北京协和医院2011]
危重病人的内科判断和处理 北京协和医院心内科 生命体征 最重要的问题生命体征——最重要的问题 ƒ 呼吸 ƒ 循环ƒ 循环 ƒ 电解质 ƒ 影像学 ƒ 凝血ƒ 凝血 ƒ ICU每日必查:血常规、肾全、血气(我最 为喜爱的 项检查)为喜爱的一项检查)。 遇到病人危重情况的第一反应遇到病人危重情况的第一反应 ƒ 评估生命体征,需要时立即支持(强调床 旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。 ƒ 复查医嘱,有无禁忌药物?改变饮食和护 理级别理级别。 ƒ 急查基本化验指标和影像学指标。 ƒ 确认抢救同意。 ƒ 原因 判断预后和可能需要采取的措ƒ 分析原因,判断预后和可能需要采取的措 施,向家属交待病情(case2)。 监测指标监测指标 ƒ 反映呼吸的指标:病人主诉、肺部体征、 SpO2、血气、呼吸支持条件。SpO2、血气、呼吸支持条件。 ƒ 反映循环的指标:BP、HR、Lac、SBE、肢 端温暖程度 皮肤花斑 尿量 循环支持端温暖程度、皮肤花斑、尿量、循环支持 条件。 什么时候考虑转院什么时候考虑转院 ƒ 当病人的原发病无法在本院解除。 ƒ 当使用储氧面罩无法维持SpO2>90%ƒ 当使用储氧面罩无法维持SpO2>90%。 ƒ 当血气Lac>5mmol/L(了解酸中毒的意义)。 ƒ 当需要大剂量的血管活性药 ƒ 当需要呼吸机 床旁血滤等硬件设备ƒ 当需要呼吸机、床旁血滤等硬件设备 ƒ 当生命支持无法取得期望的结果 ƒ 当生命支持后患者再次出现不平稳 呼吸监测的基本原则呼吸监测的基本原则 ƒ 注意区别I型和II型呼吸衰竭,调整吸氧策略。 ƒ 了解双鼻导管 普通面罩 Venturi面罩ƒ 了解双鼻导管、普通面罩、Venturi面罩、 储氧面罩和皮球的支持条件。 ƒ 插管上机指征(什么时候呼叫总值班)。 ƒ 呼吸机的应用。呼吸机的应用。 呼吸机的最基本问题呼吸机的最基本问题 ƒ 插管型号? ƒ 是否管路漏气?ƒ 是否管路漏气? ƒ 墙上阀门是否打开? ƒ 出气管路是否冷凝水过多蓄积? ƒ 出气潮气量传感器是否进水或老化?ƒ 出气潮气量传感器是否进水或老化? ƒ 不希望出现医源性问题! 基本循环监测和支持基本循环监测和支持 ƒ 了解前负荷和后负荷。 ƒ 加快补液速度的依据:低CVP,灌注不足的加快补液速度的依据:低CVP,灌注不足的 指标,扩容试验。 ƒ 扩容试验:快速中心静脉胶体扩容500ƒ 扩容试验:快速中心静脉胶体扩容500‐ 1000ml,SBP上升>20mmHg,HR下降10次。 有CVP的上升更明确(注意有明确心衰时谨有CVP的上升更明确(注意有明确心衰时谨 慎行事,期间不要刺激病人)。 ƒ 扩容试验有效时应增加补液速度 无效则ƒ 扩容试验有效时应增加补液速度,无效则 早期加血管活性药物。 基本循环监测和支持基本循环监测和支持 ƒ 静脉用血管活性药物(假设病人60kg): ƒ DA:180mg+32mlNS:3ml/h=3ug/kg/min (可DA:180mg+32mlNS:3ml/h 3ug/kg/min (可 以加量至20ug/kg/min) ƒ NE:2mg/1ml(支),配成1mg/ml:NE:2mg/1ml(支),配成1mg/ml: 0.36ml/h=0.1ug/kg/min (可以加量至 2ug/kg/min或更大)g g ƒ Dobu(多巴酚丁胺):同DA,(可以加量至 40ug/kg/min或更大)4 g g ƒ EP:同NE,(可以加量至2ug/kg/min或更大) ƒ 注意:需要中心静脉插管!注意:需要中心静脉插管! 循环的监测指标循环的监测指标 ƒ Lac、HCO3‐和SBE:警惕代谢性酸中毒,反 映灌注指标(非肾衰病人)。映灌注指标(非肾衰病人)。 ƒ BP:一定强调基础血压和维持灌注所需要 的血压的血压。 ƒ 在维持好血压的情况下再考虑速尿! ƒ 尿量:了解基础尿量,定时结算出入量。 出入量同扩容试验相矛盾时—相信扩容!出入量同扩容试验相矛盾时 相信扩容! ƒ 不要轻易应用降低HR药物。 电解质电解质 ƒ 低血钾:一般3.0‐3.5可以考虑口服,<3.0应 静脉补充,过低则考虑iv泵入(中心静脉):静脉补充,过低则考虑iv泵入(中心静脉): 15%KCl 5ml/h(绝对不是泵24小时,注意前 一天的尿量和补钾量 估计今日尿量)天的尿量和补钾量,估计今日尿量) ƒ 高血钾:有尿吗?补钾过量了吗?葡萄糖 酸钙 高糖酸钙,高糖+RI,CVVH。 ƒ 血糖波动:注意静脉葡萄糖的均衡性。RI糖波动 注意静脉葡萄糖的均衡性 泵入:浓度为1‐2u/ml,根据血糖水平调整。 重症患者适用的床旁影像学重症患者适用的床旁影像学 ƒ 床旁胸片:注意其他病人和医护人员的保 护护 ƒ 床旁超声:胸水定位和常规腹部、肢体B超 其它一些注意事项其它一些注意事项 ƒ 掌握护士的所有技能。 ƒ 学会使用静脉泵 报警多数是管路问题ƒ 学会使用静脉泵,报警多数是管路问题。 ƒ 多个三通时将血管活性药物放在最靠近中 心静脉插管处。 ƒ 不要使用维持液管路扩容。不要使用维持液管路扩容。 ƒ 部分血管活性药物反应敏感病人需要双泵 置换置换。 ƒ 发热要考虑中心静脉插管的问题(>3d)。 其它一些注意事项其它一些注意事项 ƒ 少尿一定要插尿管,尿量减少要排除尿管 堵塞因素。堵塞因素。 ƒ 上机病人发声——检查气管插管气囊。 ƒ 上机病人突然呼吸情况异常——警惕气胸 或痰堵。 ƒ 多数心律失常——胺碘酮一般比较安全。 ƒ 所有数据的动态变化数值而不是绝对数值ƒ 所有数据的动态变化数值而不是绝对数值 才是最有意义的——化验频率与病情危重成 正比正比
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