危重病人的内科处理 [北京协和医院2011]
危重病人的内科判断和处理
北京协和医院心内科
生命体征 最重要的问题生命体征——最重要的问题
呼吸
循环 循环
电解质
影像学
凝血 凝血
ICU每日必查:血常规、肾全、血气(我最
为喜爱的 项检查)为喜爱的一项检查)。
遇到病人危重情况的第一反应遇到病人危重情况的第一反应
评估生命体征,需要时立即支持(强调床
旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。
复查医嘱,有无禁忌药物?改变饮食和护
理级别理级别。
急查基本化验指标...
危重病人的内科判断和处理
北京协和医院心内科
生命体征 最重要的问题生命体征——最重要的问题
呼吸
循环 循环
电解质
影像学
凝血 凝血
ICU每日必查:血常规、肾全、血气(我最
为喜爱的 项检查)为喜爱的一项检查)。
遇到病人危重情况的第一反应遇到病人危重情况的第一反应
评估生命体征,需要时立即支持(强调床
旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。旁观察,注意排除干扰因素)(case1)。
复查医嘱,有无禁忌药物?改变饮食和护
理级别理级别。
急查基本化验指标和影像学指标。
确认抢救同意
。
原因 判断预后和可能需要采取的措 分析原因,判断预后和可能需要采取的措
施,向家属交待病情(case2)。
监测指标监测指标
反映呼吸的指标:病人主诉、肺部体征、
SpO2、血气、呼吸支持条件。SpO2、血气、呼吸支持条件。
反映循环的指标:BP、HR、Lac、SBE、肢
端温暖程度 皮肤花斑 尿量 循环支持端温暖程度、皮肤花斑、尿量、循环支持
条件。
什么时候考虑转院什么时候考虑转院
当病人的原发病无法在本院解除。
当使用储氧面罩无法维持SpO2>90% 当使用储氧面罩无法维持SpO2>90%。
当血气Lac>5mmol/L(了解酸中毒的意义)。
当需要大剂量的血管活性药
当需要呼吸机 床旁血滤等硬件设备 当需要呼吸机、床旁血滤等硬件设备
当生命支持无法取得期望的结果
当生命支持后患者再次出现不平稳
呼吸监测的基本原则呼吸监测的基本原则
注意区别I型和II型呼吸衰竭,调整吸氧策略。
了解双鼻导管 普通面罩 Venturi面罩 了解双鼻导管、普通面罩、Venturi面罩、
储氧面罩和皮球的支持条件。
插管上机指征(什么时候呼叫总值班)。
呼吸机的应用。呼吸机的应用。
呼吸机的最基本问题呼吸机的最基本问题
插管型号?
是否管路漏气? 是否管路漏气?
墙上阀门是否打开?
出气管路是否冷凝水过多蓄积?
出气潮气量传感器是否进水或老化? 出气潮气量传感器是否进水或老化?
不希望出现医源性问题!
基本循环监测和支持基本循环监测和支持
了解前负荷和后负荷。
加快补液速度的依据:低CVP,灌注不足的加快补液速度的依据:低CVP,灌注不足的
指标,扩容试验。
扩容试验:快速中心静脉胶体扩容500 扩容试验:快速中心静脉胶体扩容500‐
1000ml,SBP上升>20mmHg,HR下降10次。
有CVP的上升更明确(注意有明确心衰时谨有CVP的上升更明确(注意有明确心衰时谨
慎行事,期间不要刺激病人)。
扩容试验有效时应增加补液速度 无效则 扩容试验有效时应增加补液速度,无效则
早期加血管活性药物。
基本循环监测和支持基本循环监测和支持
静脉用血管活性药物(假设病人60kg):
DA:180mg+32mlNS:3ml/h=3ug/kg/min (可DA:180mg+32mlNS:3ml/h 3ug/kg/min (可
以加量至20ug/kg/min)
NE:2mg/1ml(支),配成1mg/ml:NE:2mg/1ml(支),配成1mg/ml:
0.36ml/h=0.1ug/kg/min (可以加量至
2ug/kg/min或更大)g g
Dobu(多巴酚丁胺):同DA,(可以加量至
40ug/kg/min或更大)4 g g
EP:同NE,(可以加量至2ug/kg/min或更大)
注意:需要中心静脉插管!注意:需要中心静脉插管!
循环的监测指标循环的监测指标
Lac、HCO3‐和SBE:警惕代谢性酸中毒,反
映灌注指标(非肾衰病人)。映灌注指标(非肾衰病人)。
BP:一定强调基础血压和维持灌注所需要
的血压的血压。
在维持好血压的情况下再考虑速尿!
尿量:了解基础尿量,定时结算出入量。
出入量同扩容试验相矛盾时—相信扩容!出入量同扩容试验相矛盾时 相信扩容!
不要轻易应用降低HR药物。
电解质电解质
低血钾:一般3.0‐3.5可以考虑口服,<3.0应
静脉补充,过低则考虑iv泵入(中心静脉):静脉补充,过低则考虑iv泵入(中心静脉):
15%KCl 5ml/h(绝对不是泵24小时,注意前
一天的尿量和补钾量 估计今日尿量)天的尿量和补钾量,估计今日尿量)
高血钾:有尿吗?补钾过量了吗?葡萄糖
酸钙 高糖酸钙,高糖+RI,CVVH。
血糖波动:注意静脉葡萄糖的均衡性。RI糖波动 注意静脉葡萄糖的均衡性
泵入:浓度为1‐2u/ml,根据血糖水平调整。
重症患者适用的床旁影像学重症患者适用的床旁影像学
床旁胸片:注意其他病人和医护人员的保
护护
床旁超声:胸水定位和常规腹部、肢体B超
其它一些注意事项其它一些注意事项
掌握护士的所有技能。
学会使用静脉泵 报警多数是管路问题 学会使用静脉泵,报警多数是管路问题。
多个三通时将血管活性药物放在最靠近中
心静脉插管处。
不要使用维持液管路扩容。不要使用维持液管路扩容。
部分血管活性药物反应敏感病人需要双泵
置换置换。
发热要考虑中心静脉插管的问题(>3d)。
其它一些注意事项其它一些注意事项
少尿一定要插尿管,尿量减少要排除尿管
堵塞因素。堵塞因素。
上机病人发声——检查气管插管气囊。
上机病人突然呼吸情况异常——警惕气胸
或痰堵。
多数心律失常——胺碘酮一般比较安全。
所有数据的动态变化数值而不是绝对数值 所有数据的动态变化数值而不是绝对数值
才是最有意义的——化验频率与病情危重成
正比正比
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