AD的诊疗

北京大学回龙观医院 冀成君 一、痴呆 （一）定义 痴呆是一种获得性、通常也是进行性智能、记忆和人格等的全面性损害而无相应的意识障碍。至少两种或两种以上认知功能（记忆、语言、抽象思维、判断、运用能力、视空间技能、人格和社会行为等）的损害并严重影响到生活、职业和社会交往能力。 实际上痴呆往往对基本的生活功能影响非常显著，而作为职业功能来说，在诊断痴呆之前，一般不作为痴呆的诊断标准，而在诊断痴呆之后，它的职业功能往往可以作为判定这个痴呆严重程度的一个标准。这是因为作为职业功能来说，受很多文化因素、家庭因素等等因素的影响。 广义痴呆的定义是指18岁以后的任何原因造成的智力减退，这种病通常在40岁之前发病少见，而60岁之后发病率上升。而这里需要大家注意就是痴呆与精神发育迟滞的区别。所谓的痴呆是由于任何原因造成的获得性的智能减退，也就是说在18岁以后任何原因使他原来的智力减退，就是造成了痴呆。而精神发育迟滞是指18岁以前的任何原因造成的患者的智力发育不全，也就是说他的智力没有达到正常人的水平。一般情况下，18岁作为一个界限，18岁之前，任何原因出现造成的智力的减退就是精神发育迟滞，而18岁之后任何原因造成的智力的获得性的智力减退，叫做痴呆。 （二）病因 最常见的引起痴呆的原因就是原发性的退行性的病变引起的痴呆，就是阿尔茨海默式病痴呆。它大约占所有痴呆病人的55%，是老年痴呆中最常见的一种。其次非常常见的有血管性痴呆，也是老年痴呆中较常见者。这里边有多发梗塞性痴呆，有皮层下动脉硬化式脑病，腔系性脑梗、脑出血等等这些原因引起的就是说因为血管病引起的一个痴呆。第三个方面是其他原因引起的痴呆，包括颅内感染、颅内肿瘤、脑外伤等等。痴呆的分类有很多种，包括有按照有原发性是继发性，是老年性或者早老性，有皮层性或皮层下等等。 二、阿尔茨海默病性痴呆 （一）概述 Alzheimer's Disease （ AD ）亦称老年性痴呆（ Senile Dementia ），是一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额叶萎缩为著的神经系统退行性病变，临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神行为异常和人格改变，病程可长达数年至数十年。 （二）流行病学调查 AD 是一个与年龄相关的疾病，患病率随年龄而稳定上升。 Evans 等报道： 65 ～ 74 岁患病率为 3% ； 75 ～ 84 岁患病率为 19%； 超过 85 岁患病率为 47% 。 国内资料相对来说要少一些，而2005年协和医院 张振兴 教授曾经采用统一的诊断标准和调查程序，在北京、上海、成都和西安四个城市对55岁及以上的老年人进行了入户调查。他的结果表明，65岁及以上的老年人阿尔茨海默式病的患病率男性为3.4%，女性为7.7%，总的患病率是5.9%，这个结果提示我们国家最起码这四个城市的阿尔茨海默式病的患病率与西方的资料接近。根据这一个结果，我国现有的阿尔茨海默式病，大家可以推算一下，人数也是非常多的。大家还需要清楚一点， AD 是一种病，无论年龄的大小，不是说只要到了年龄肯定会痴呆，他只要得了这种病才会出现痴呆，所以说老年和痴呆虽然这个相关性很大，但不是老年肯定要痴呆。 （三） 危险因素 1.年龄 AD 的患病率随年龄的增长几乎成倍的增长，这已是一个不争的事实，相关的流行病学调查已经非常清楚的显示这一点。所以年龄因素是 AD 很重要的危险因素。 2.性别 女性患病率高于男性。 张振兴 教授的在四个城市的流行病学调查也明确的显示这一点，相关的资料也证明这一点，但是，需要大家清楚一点，因为 AD 的患病率的性别差异，可能部分归因于女性寿命更长的原因。 3.文化程度 文盲或者低文化程度是 AD 患病率和发病率的重要的预测因素。一般来说，低文化程度是指受教育程度低于6～8年。通常认为早期的文化教育可能通过增强大脑的功能储备而延缓 AD 症状的出现。 4.遗传 痴呆的阳性家族史是 AD 公认的危险因素，提示遗传因素在 AD 的病人中起着重要的作用。最近几年，相关的临床研究又比较多，主要集中在像21号染色体上的 ATP 基因以及14号染色体上的基因等等。 5.职业暴露 比如工业溶剂铅，一些杀虫剂、除草剂等等。 6.抑郁障碍史、头部的外伤史 7.血管因素 8.吸烟饮酒 （四）保护因素 保护因素是指哪些因素能够预防或者延缓痴呆的出现。 1.非甾体类抗炎药 阿司匹林、布洛芬等等都属于非甾体的抗炎药，有人发现这些药物可以提高痴呆患者的认知功能水平。这可能与这些药物减少患者的脑部的炎症有关系。 2.雌激素因素 由于雌激素的使用，女性患者的 AD 的发病率和患病率更高，这部分原因是因为女性寿命更长，同时有人推测也可能跟更年期以后女性患者体内的雌激素大幅度的下降有关系。在美国有很多妇女在更年期以后为了保持自己的清青春或者防止骨质疏松，采用口服雌激素的替代疗法，当然国内有人也在进行这种替代疗法。有人发现这一部分妇女，在一定的条件下，痴呆的发病率的确要低，这说明雌激素可能是 AD 的保护性因素。 3.智能型职业 智能型职业主要是因为长期大量的用脑，可以增加一些智力的储备，从而延缓痴呆的出现。 （五） 影像学改变 影像学检查包括 CT 、核磁、功能核磁等等，它的主要表现是脑回变薄，脑沟变宽，脑室的扩大或大脑的特定区的萎缩，比如皮层、海马的萎缩。病理解剖可以见相应的弥漫性的一个萎缩的表现，包括脑回皱缩、脑沟增宽，特别是颞叶、顶叶和前额叶最明显。 （六） 特征性病理改变 1. 神经细胞内有双螺旋丝构成的神经纤维缠结。 2.淀粉样蛋白为核心的细胞外的老年斑，又称淀粉样斑。 3.神经元颗粒空泡变性。 4.血管壁的淀粉样蛋白变性，也叫做淀粉样蛋白血管病。 其中老年斑和神经纤维缠结因为涉及到 AD 的病理生理和病因，是 AD 研究的热点之一。 （七） 病因和可能的发病机制 1. 遗传因素 遗传因素是 AD 公认的危险因素。有关遗传因素的研究，主要分成针对早发型 AD 的研究，还有晚发型 AD 的研究。提到早发性 AD 的研究，不得不想到一种病，就是唐氏综合症。唐氏综合症有 AD 类似的病理改变，这种患者如果存活到成年人的话，发生 AD 的机率约为100%。唐氏综合症的致病基因是位于21号染色体上，这就引起了人们对 AD 患者研究的遗传研究的兴趣。有关早发性 AD ，它主要的遗传因素研究主要包括21号染色体的 APP 基因和14号染色体的早老素1基因和1号染色体的早老素2基因。另一个是晚发性 AD ，晚发性 AD 的研究主要集中在19号染色体上的 AppE 基因。 AppE 基因， AppE 是一种参与胆固醇代谢的重要的血清脂蛋白 A ， AppE 与淀粉样蛋白大量沉着关系密切，所以晚发 AD 家系与19号染色体上的 AppE4 等位基因关联密切。 2. 中枢神经递质假说 一般认为 AD 的核心症状记忆丧失是由于乙酰胆碱缺失引起的，这就是所谓的 AD 的胆碱低下假说，这种假说的依据可能有以下几个方面，第一个就是 AD 病人存在广泛的单键能神经元的变性和脱失，第二个就是很多确诊的 AD 病人，他脑中的乙酰胆碱及其合成酶，乙酰胆碱转移酶水平低下。第三个是东莨菪碱和阿托品这些胆碱受体的拮抗剂可引起正常青年人记忆和认知功能的减退。第四个就是胆碱脂酶抑制剂包括毒扁豆碱能够逆转东莨菪碱引起的记忆减退。所以有这几方面的依据，大家就推测 AD 的可能与脑内的乙酰胆碱的缺失有关系。这也是目前治疗 AD 的主要的理论假说。 3.微量元素假说 前几年，曾经对铝大家都比较感兴趣，认为铝可能是引起痴呆的高度的危险因素。但是，后来发现脑内高浓度的铝及其硅的堆积是因为细胞死亡的结果而不是原因，所以说至于说微量元素也只是说可能作 AD 发病中起一定作用，但是具体的情况也不是很清楚。 4.慢病毒感染 大家已经知道，疯牛病是由慢病毒引起的。有人推测 AD 也可能如此，是某一种或者某几种病毒引起的。 5.脑外伤 脑外伤主要是指那些伴有意识障碍的脑外伤。所谓拳击家的痴呆为脑外伤的假说提供了佐证。 （八）临床表现 1.日常生活能力的下降 AD 病人早期突出的症状或者核心的症状是记忆障碍，一般大约在前几年，进展非常缓慢，主要表现短程记忆和记忆保存的困难。同时，学习新知识也比较困难，主要表现为忘事，做事丢三落四，以后会慢慢出现一些时空间能力的障碍和定向的障碍，以及言语的障碍。这其中表现比较明显的一个是基本的生活能力，比如说穿衣、吃饭、吃药、大小便、个人卫生还有洗澡这些最基本的生活能力，会慢慢的出现一些改变。但是大家觉得这些生活能力实际上改变很明显就看出来，但实际上因为这种变化是非常缓慢的一个进展过程，有可能是几年才显现出来，比如刚开始可能穿衣服的时候颜色搭配有点问题，这个时候一般是不太容易发现确定他有这些表现的，只有重到一定程度，比如衣服反着穿，或者衣服穿了一根腿，另一根腿没穿上，到了这个程度可能表现比较明显，在早期的时候往往不是特别明显。 应用工具的能力，比如打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣服、坐车这些能力的改变。拿起电话来，拨得非常慢，一个号一个号地拨，或者是拨到中间就忘了号，或者是这个动作根本不能完整的完成。购物也不能很好的完成，买的物品也不一定合适，再一个钱财管理上也出现一些问题。比如经常丢钱，对钱的合理使用了等等，再一个做饭也可能做的不是很好，咸淡、味道也会出现问题，整理家务也可能会出现一些问题，比如物品放得不是特别合适、洗衣服也有可能洗不干净或者是洗的过程、程序、顺序也出现一些问题，坐车有可能坐错方向等等这些最基本的日常生活能力的改变。 2.精神及行为症状 其实这部分症状往往都受到家属特别的关注，因为这些症状更明显的表现出病人的异常来。以往此类症状都被称为行为紊乱，行为障碍，非认知症状精神病性症状等等。1996年国际老年精神病协会 IPA 正式将此类症状确定为痴呆的行为和心理症状，也就是 BPSD 症状。痴呆病人精神和行为症状，临床的过程中非常常见的几乎达到百分之百。 （1）人格改变 痴呆病人人格改变比较常见，主要表现固执、偏激、自我中心、自私、依赖性、敏感、多疑、不负责任等等这些表现。 （2）妄想 AD 病人因为记忆力减退不记得把东西放在什么地方，所以很容易出现一种叫被窃妄想，就是说认为别人偷了他的东西。其次，就可能出现一些认为配偶不忠等等这些妄想。 （3）幻觉 AD 病人幻觉也比较常见，一般是幻视，多出现在晚上，而这种病人的幻觉往往与病人的意识障碍有一定关系，所以这些病人出现幻觉时，一定要注意鉴别患者有没有谵妄。 （4）抑郁 抑郁往往在 AD 的早期会出现，主要表现心情不好、觉得活着没意思、全身无力、食欲不好等等抑郁症状都可以出现，但是随着痴呆的发展中重度痴呆，患者的抑郁情绪往往不会描述而通过一些行为的症状来表现出来，这一点也需要大家注意。 （5）行为紊乱 行为症状痴呆病人是比较多的，特别是中重度痴呆的时候，往往出现动作单调、刻板，或者一些怪异行为，无目的的行为甚至攻击行为，咬人、抓人等等。 （6）睡眠障碍 睡眠障碍是非常常见的，但是最常见的一个睡眠障碍是节律的障碍，黑白颠倒，有的患者白天卧床，晚上到处活动，骚扰他人，往往给照料者带来非常大的困难，所以这部分病人在照料的时候，早期就应该特别注意对患者的睡眠就是说白天尽量不让患者卧床，要出外活动。 3.认知障碍 认知障碍是 AD 主要的临床表现，包括生活能力下降、非认知症状。而认知障碍主要包括四个方面： （1） 记忆障碍 记忆是 AD 早期突出的症状和核心的症状。 AD 病人早期的记忆障碍，一般进展比较缓慢，主要是短程和记忆保存等方面受累及，以及一些学习新知识的能力。这些病人往往在家里做事丢三落四，说过的事情也给忘掉了，或者记不住重要的约定等等，早期的时候这些病人对自己目前的状况有一定的自省能力，就是说他还知道自己记忆力不如以前了，需要注意，有些时候还得力图在掩饰或者弥补，而随着疾病的进展，他可能这些症状就没有自省能力了。他也不认为自己有记忆障碍，即使记错了，他还坚信自己没有任何问题。 （2） 视空间能力和定向障碍 视空间能力和定向障碍也是 AD 早期的症状之一。由于记忆是人物、时间、定点、定向力的要素，因此定向力的障碍也是进行性的受累。比如迷失方向，即使在自己非常熟悉的地方，比如在家里也找不到厕所，找不到自己的卧室等。病人假若有视空间能力和定向障碍的话，很容易走丢。比如坐公共汽车出去，因为方向的问题，可能回家的时候会向相反的方向去，或者出去溜弯也会走错地方。 （3） 言语障碍 AD 病人也常会出现言语障碍，是 AD 患者早期的常见症状。 DSM4 就将失语列为诊断标准之一。 AD 病人言语障碍的特点一般是含混、刻板、罗嗦不得要领的表达方式等等。 （4） 智力障碍 AD 病人是一种全面性的智力减退，包括理解推理判断、抽象概括和计算等认知功能障碍，有时候表现思维缺乏逻辑性。有时候也会出现判断力减退，比如已经穿非常厚的棉衣了，他仍然认为现在是夏天。 （九）临床分期 AD 患者的临床分期的方法很多，但是也不是特别重要，因为这中间有太多的重叠也没有明确的分界线，就是早期和中期，中期和晚期中间可能重叠部分太多了。如果确实要给它分的话，大概可做如下的分期： 1. 早期 早期主要以记忆、学习新知识能力、视空间定向等方面障碍为主，生活可自理或者部分自理。 2. 中期 中期主要表现智力和人格改变比较明显，出现皮层受损的症状，就比如说神经系统的症状或者体征、生活部分自理或者不能自理。 3. 晚期 晚期是明显的痴呆状态，这个时候往往出现括约肌功能的障碍，就比如说大小便的失禁，生活完全不能自理，甚至可以出现一些肌强直、震颤、原始的反射，出现一些咬人、抓人等等表现。 （十）诊断过程 AD 诊断实际上分两步，首先要确定他临床有痴呆，这种痴呆的确定主要通过病史回顾、临床检查，临床检查包括问诊、逻辑推理、思维能力、记忆力普通的检查，包括各种量表的评定，来确定患者临床存在痴呆。然后再区别这种痴呆到底是 AD 、 VD 或者其他的痴呆。主要通过体格检查、实验室检查（脑部 CT 、核磁）等等来区别开。所以，诊断的过程主要分两大步，一个是首先确定痴呆，然后再把痴呆区分开，到底是哪一种痴呆。 （十一）诊断标准 1.美国神经病学及语言障碍和卒中研究所和 AD 及相关疾病协会，就是 ADRDA 联合制定了 AD 诊断标准。主要分为可能的痴呆、可疑的痴呆和肯定的痴呆，就是 probable 、 possible 还有 definite 。 2.目前临床上用的主要有 WHO 的 ICD10 、美国的 DSM 系统和中国的 CCMD 的诊断标准。 3. ICD10 的诊断要点 （1）存在痴呆，首先确定患者临床上必须有痴呆。 （2）潜隐起病，起病要缓慢退化，通常难以指明起病的时间，就这种是缓慢进展的一个过程，但他人会突然察觉到症状的存在。 （3）没有临床依据或特殊的检查的结果能够提示精神障碍，是由其他可引起痴呆的全身性疾病，或者脑的疾病所致，也就是说应该排除其他的病。 （4）缺乏突然性，卒中样发作，在疾病的早期无局灶性神经系统的损害的体征。就是说他的病程应该是缓慢进展的没有一个阶梯式的一个发展的过程。同时，他没有神经系统的定位性的一些症状和体征。到了疾病的晚期，也可以出现一些神经系统的症状或者体征。 （十二） 心理学测定 1. 测查 （1） 记忆测查 记忆损害是多数患者最早出现的，而且是最突出的症状，所以说记忆测查对临床用处非常广泛，这主要是临床应用比较多就是临床记忆量表，它是由主编的一套记忆量表。共分五项测验，分测验。主要指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无异于图形再认和人像特点联系回忆。它最终的记忆商分七个等级，小于69分以下为很差，但高于130分以上为很优秀。 （2） 言语能力的测查 言语能力的测查主要包括以下就是自发言语、复述、言语流畅性、理解、造词和命名、阅读和书写。言语能力评定，你可以评定每一个方面或者是全面的评定。 （3） 运用、运动和失用测查 许多病人可以出现失语或者是出现失用。对这方面有针对性的测查可以帮助临床进一步认识这个疾病，这其中最主要的测查一个是化妆测验，化妆测验实际上是20世纪初它就作为一个结构性失用检查方法在临床中被广泛的应用，主要是它简便易行，受环境、文化程度、种族、社会经济状况的干扰比较小。现在仍然被非常广泛地应用。它主要测验方式是让受试者画出一个圆，圆内要标出12个数字，如钟表的表盘，并画出两个指针，表示出主试者给定的时间，完成全部三项评定，但平分方法有多种版本，不太特别一样，但是总体是差不多的。 （4） 日常生活能力的测查 日常生活能力的测查最常用的就是 ADL 测查，主要测查患者的全面的生活功能。 （5） 知觉测查 知觉测查主要评估患者的视、听、触、嗅觉，以视觉的评估比较多，这是患者主要的心理学的测定。 2.量表 （1）Blessed 行为量表 Blessed 行为量表是让家属记录患者在过去6个月内生活能力、个性、习惯的改变，看有无变化，在此基础上评定，它的总分是70分，分数越高，说明痴呆的程度越重。 （2） MMSE 简明精神状态检查表 这是最常用的痴呆认知功能的评定量表，它主要有19项30题，分数是0～30分。它的划界分如下：文盲 ≤ 17分，小学 ≤ 20分，中学 ≤ 24分。假如在这个分数以下，说明有痴呆。 （3） ADAS 的认知分量表 阿尔茨海默式病评定量表的认知分量表，主要是依据被试在记忆力、语言和实践的简单操作的好坏程度为基础来进行的。 （4） CDR 临床痴呆量表 是由医生来完成的量表评定，评定的领域包括记忆、定向能力、判断和解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人的业余爱好，独立生活能力等等。 （十三）实验室检查 AD 的实验室检查主要包括：脑电图、 CT 、核磁，这些检查主要来鉴别区分其他类型的痴呆。 （十四）鉴别诊断 1. 与正常老化的区别 其实这里存在争议，但是大部分人认为， AD 不是正常老化的加剧，所以 AD 应该是独立的疾病单元，老年人只要不得 AD ，他不应该随着老化就出现 AD 的一些症状。所以，正常老化与 AD 是有区别的。 2. 与 MCI 的区别 所谓 MCI 是轻度认知损害，它主要的定义是首先它由记忆损害的主诉，并且有与年龄不符的记忆损害的证据，总体的认知功能正常，日常生活能力正常，同时，它不够痴呆的诊断标准。一般通常估计每年大约有10%～15%的 MCI 患者发展成 AD ，而健康老年人这种机率只有1%左右。所以说， MCI 实际上它是处于正常人与 AD 患者之间的一种状态。 3. 血管性痴呆 血管性痴呆与 AD 最主要的区别： AD 是一个全面性痴呆，它是包括判断力、自制力、人格的改变，或者淡漠等，这是一个全面性痴呆。而血管性痴呆患者，它是以记忆障碍为主的限局性痴呆，他的判断力，自制力一般保存比较好，人格改变也不是很明显。情感症状，主要是情感脆弱，特别爱哭，并且控制不住。当然它的病程也不太一样， AD 病人一般是缓慢的进行性加重的过程，起病的界限不是很明确。而血管性痴呆的患者一般有明确的高血压史，起病也比较急，突然一个脑出血或者一个脑血栓，然后出现痴呆的表现，并且随着一次一次的脑血管病的发生，痴呆是个进行性的阶梯式的加重的过程。这部分病人还往往有一些头疼、头晕这些症状。同时，他也可以有一些病理反射，偏瘫等等的表现。 CT 也可以出现一些梗塞灶、软化灶等等。所以这是两者主要的区别。 4. PICK 氏病 PICK 氏病一般情况下的发病比 AD 患者要早，一般是50～60岁左右，它也是一个慢性进行性的，但是它的人格改变非常早，它的行为障碍出现也非常早。而它的定向障碍，或者是失语、失用都发生得比较晚。它的 CT 主要的表现是额颞叶明显的萎缩，而 AD 患者是一个全面性的弥漫性的大脑的萎缩。 5. C-JD （克雅士病） 克雅士病一般是发病年龄比较早，40到60岁，并且这种病的发展非常快，一般是1到2年内甚至就可以出现死亡，它是进行性的发病非常快，早期就可以出现一些神经系统的症状和体征，人格改变也比较早。他的脑电图明显的异常，有特征性的改变。它的 CT 有时候改变不是特别明显。 6.PD （帕金森氏痴呆） 一般说帕金森是一个神经科的常见病，就是说哆嗦，运动功能减少，长期随访这些病人大约1/3会发生痴呆。帕金森氏痴呆的病人，他的基底核也有病变，胆碱能低下，所以 PD 到底是不是一个独立的疾病单元，存在着一定的争议。 7. Lewy 小体痴呆 最主要的病理改变是大脑皮质和灰质有 Lewy 小体。它是一个进行性的痴呆，有时候与老年痴呆容易误诊。但是这种病人一般病程具有一定的波动性，有些时候较早出现一些幻觉等精神病性的症状，这部分病人还容易发生猝倒。还有一个特点是这些病人对一些抗精神病药，有高度的敏感性，很容易出现锥体外系的反应。所以有些时候比较早的会出现一些锥体外系的一些症状，所以有些时候跟 PD 鉴别起来是有比较的困难。 （十五）治疗 1. 促智药 AD 的治疗实际上要包括几个层面，第一个就是治疗它的认知损害。认知障碍是 AD 患者主要的症状，也是基本的症状。生活能力的下降、精神和行为症状都是一些继发的症状，所以说促智药是它主要的治疗。促智药包括胆碱脂酶抑制剂，因为乙酰胆碱脑内乙酰胆碱功能的低下是 AD 病人发病的一些主要的假说。第二个是谷氨酸受体阻滞剂，对应谷氨酸功能下降的一些假说。还有抗氧化剂、钙离子拮抗剂、神经肽类药物。 （1） 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲、他克林等 （2） 谷氨酸受体阻滞剂：美金刚胺 （3） 抗氧化剂：维生素 E 、司来吉兰、褪黑素等 （4） 钙离子拮抗剂：尼莫地平、氟桂利嗪等 （5） 神经肽类药：脑活素、血活素等 2. 治疗 BPSD 或精神和行为症状的药物 实际上 AD 患者目前，对认知功能改善的药物不是特别多，或者目前现有的药物对认知功能的改善不是特别明显，这样会出现一个问题就是有些时候痴呆出现一些继发的症状，比如精神行为的症状，对这些症状的治疗就显得特别重要，尤其对老年病人的照料，对它的等等就显得非常重要了。这些药物主要包括三类药，第一类药就是抗精神病药，第二类药就是抗抑郁药，第三大类药就是苯二氮卓类药。 （1） 抗精神病药物 很多进口药包括一些合资药，它在说明书的最前面都有几行警示语， 与安慰剂相比，使用不典型抗精神病药时，患有痴呆相关精神病的老年患者有死亡率增加的风险， 但是对患者到底需要不需要用这个药，要综合的评判。有些时候患者的精神症状，精神和行为症状非常明显，对患者也是非常不利的。常用的药物有奋乃静、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立派唑等等，每个药都有每个药的特点。当然奋乃静和氟哌啶醇属于传统的抗精神病药，而利培酮、奥氮平、喹硫平和阿立派唑都属于不典型抗精神病药。 （2）抗抑郁药 抗抑郁药主要包括舍曲林、西肽普兰等，但是有些抗抑郁药物相互作用比较多，因为老年人有很多躯体疾病，他可能服用很多种抑郁药物，所以药物相互作用非常复杂，有可能在 AD 病人身上会出现很多的副作用，所以希望大家注意。舍曲林和西肽普兰它的药物相互作用，相对来说比较少。 （3）苯二氮卓类药 苯二氮卓类药主要是镇静催眠药，如安定、舒兰安定等。这些药物对改善患者的焦虑症状、睡眠症状等等都有非常的好处，但是大家一定要注意，这些药物可能会有几种作用是老年人很容易摔倒，因为它诱发或者加重谵妄的作用，很容易加重老年病人的意识障碍，所以需要大家非常得注意。 （4）治疗原则 ① 对症治疗 老年痴呆本身病因不是很清楚，针对它的不同的假说有不同的药物，而针对这些精神和行为症状的药物，就是说针对 BPSD 症状的药物主要是一些抗精神病药。还有其他的一些药物，这些药物都是对症治疗。对症治疗的原则需要大家清楚，这些药到底需要维持多长时间，需要多大的剂量，需要多么充分的治疗都需要大家认真的考虑。 ② 小剂量 因为老年人对这些病的耐受尤其 AD 患者对这些抗精神病药的耐受能力很差，同时它还有很多躯体疾病，对这些病的耐受更差，还有很多因为很多躯体疾病，它需要服用很多种药物。药物的相互作用也比较大，所以说，一定要很小剂量的用。 ③ 监测药物副作用 抗精神病药很容易出现锥体外系反应，病人会震颤，会四肢僵硬，会运动减少，会有可能步态不稳，这些一定要特别注意。 ④ 避免药物的相互作用 药物的相互作用很容易影响另一个药的血药浓度，同时有可能会增加它的血药浓度，有可能会减少它的血药浓度，再来的话，很容易出现更严重的副作用。 ⑤ 注意禁忌证 比如老年 AD 患者有青光眼，这时可能抗精神病药物就需要非常慎重，就比如说抗胆碱能药是严禁使用的。 ⑥ 注意药物的慢性蓄积作用 因为 AD 病人特殊的一些改变，比如年龄比较大，肾功能比较差，他本身的功能各器官的功能也不是很好，对药物的蓄积就非常明显，有些时候这种蓄积是非常缓慢的，甚至按照月，按照月来计算的。所以这个时候要特别注意，在给这部分病人进行药物治疗的时候，一定要注意观察这些药物的蓄积作用，有些时候咱们用这个药，用一个礼拜，两个礼拜没什么问题，用三个礼拜也没什么问题，到第四个礼拜慢慢的会出现反应。到第一个月没问题，第二个月会慢慢的出现反应，所以说一定要特别注意药物的蓄积作用，假若一旦这个病人也为慢性蓄积出现一些反应的时候，这些反应往往要消除这些反应就需要很长的时间。 ⑦ 症状缓解后应立即减药或者停药 假若症状缓解以后，一定要尽快的减药，也就是说见好就收。防止因为慢性蓄积，因为肝脏，因为心脏的副作用而出现严重的问题。所以这是治疗一些精神行为症状一些主要的原则，需要大家一定要牢记。 （5） 关注躯体疾病 护理过程中要特别关注躯体疾病，因为这些病人会有很多的躯体疾病。高血压病，心脏病，糖尿病包括一些感染，如上呼吸道感染、肺炎、褥疮等等，这些病人一定要特别注意。 （6） 小心识别和注意谵妄状态 ①谵妄的危险因素 • 机体因素：高龄、 NS 系统疾病、手术、骨折、营养不良等 • 药物因素：苯二氮卓类、阿片类、具有抗胆碱能活性药物。 • 环境因素：陌生环境、不熟悉的周围人、生活习惯的改变、睡眠剥夺等 ② 谵妄的诊断 • 意识和注意障碍 • 知觉歪曲、错觉和幻觉 • 精神运动紊乱 • 睡眠觉醒周期紊乱 • 情绪紊乱 ③ 谵妄的治疗 • 对因治疗、支持治疗 • 抗精神病药物治疗：氟哌啶醇等 氟哌啶醇对控制谵妄是非常好的。假如说你要觉得这个病人耐受不是很好，可以试着2.5毫克肌注，或者是假如他能口服，1毫克或2毫克口服都是可以，有些时候能起到非常好的效果，病人特别折腾，用2.5毫克氟哌啶醇以后，病人马上就安静了。所以，推荐大家用氟哌啶醇尤其是肌注的氟哌啶醇，但是这样一定要控制好，防止病人因为用氟哌啶醇出现明显的锥体外系反应。 • 苯二氮卓类慎用 假如病人睡眠特别不好，可以考虑用一些非那根等等这些药，因为苯二氮卓类对谵妄有明显的诱发或者加重的作用。假若依赖截断以后出现的一个正常谵妄苯二氮卓类是非常有用的，而对于不是因为酒药依赖引起的谵妄要慎用苯二氮卓类楚。 ④ 谵妄的护理 • 家属教育 • 调整环境 • 设置钟表、日历等以帮助定向 • 应用辅助感官措施以促进感觉输入 • 亲属的陪护 • 安全护理 （十六） AD 患者的照护 1. 关注患者的环境应激 （ 1 ）周围环境 （ 2 ）人文环境 （ 3 ）内环境 2. 关注病人的饮食问题 （ 1 ）食欲的突然改变 AD 患者的 饮食 会出现一些很明显的变化，比如他想吃就吃，有可能不会随着咱们一日三餐，早、中、晚这么三餐来吃饭，再一个他饮食可能对一些爱吃的东西，他会非常爱吃，他会不知饥饱，他会撑得都不舒服，会消化不良。病人的消化功能也不是很好，所以说，饮食问题一定要特别注意，要给老年人准备一下容易消化的东西。 （2）注意热量 （3）注意液体量 一定要保证他的热量、液体量，而不要过量，因为老年人他不知道饥饱，你给他多少，他吃多少，这时候往往会出问题。 3. 关注病人的外伤 （ 1 ）骨折 ①股骨颈 老年人 AD 患者，随着疾病的进程，他的步态会不稳，会容易出现骨折，饮食会出现变化，营养会不好，钙丢失也比较多，户外活动也少，他的骨质也会疏松更明显，这个时候非常容易骨折，股胫骨折，肋骨骨折，四肢的趾骨，趾骨的骨折，假如说老年人很容易出现股骨胫的骨折，一旦出现股骨胫骨折，假如他卧床，就很容易出现肺炎，很容易出现一些其他的并发症，就会引起老年人的生命危险。 ② 肋骨 有些时候患者走路不太好，需要咱们搀扶，需要架起来抱起来时，两个手一勒就容易出现肋骨骨折，肋骨骨折重了就可能出现出血，出现肺部的一些伤等，所以需要大家特别注意。 ③ 四肢指骨（趾骨）骨折 防止 出现趾骨或者趾骨的骨折。 （2）脑破裂伤 老年人因为他的反应能力也差，又容易摔跟头，假如突然摔在地下，要是脑、头部要磕在地上，或者磕在某些东西了，容易出现脑破裂伤，所以说假如说摔伤了以后，老年人头部外伤了，尤其是后仰摔伤，一定要特别注意有没有脑破裂伤，要给患者做一个 CT 看看，或者仔细地观察这个患者有没有恶心、呕吐，有没有头疼这些表现。 （3）皮肤和皮下组织 一定要特别注意皮肤有没有淤血，有没有感染，有没有破溃等表现。