TAP技术与必要性支架术处理冠状动脉分叉病变的疗效对比

空堡!垒壶簧痘盘麦垫!Q生呈且筮塑鲞筮!翅曼垡!』g!趟型：旦!型翌垫!Q：坠!：塾盟!：兰 TAP技术与必要性支架术处理冠状动脉 分叉病变的疗效对比 成万钧周玉杰赵迎新聂斌郭永和王志坚王建龙 【摘要】 目的对比分析TAP技术与必要性支架术在处理边支大于2．0一冠状动脉分叉病变 的临床效果。将患者随机分为必要性支架组和TAP组。入选病例的冠状动脉造影均证实为 MEDINA(1，1，1)型分叉病变，主支血管参考直径≥2．5mm，边支血管参考直径>t2．0mm。主要研究 终点：术后12个月主要不良心血管事件的发生率和支架血栓发生率。次要终点包括：术后8个月冠 状动脉造影随访再狭窄率、手术操作时间、曝光时间、对比剂用量、手术操作成功率、手术相关心肌梗 死。结果TAP组均完成最终对吻球囊扩张。12个月随访结果显示，TAP组主要不良心血管事件和 必要性支架组差异无统计学意义(13．O％比12．1％，P>0．05)。两组均发生1例支架血栓事件。 TAP组与必要性支架组术后24h操作相关心肌梗死发生率差异无统计学意义(8．7％比5．2％，P> 0．05)。两组在手术时间、x线曝光时间、对比剂用量差异无统计学意义。8个月冠状动脉造影结果 显示，必要性支架组边支开口再狭窄明显高于TAP组(17．1％比3．8％，P<0．05)，总体再狭窄率两 组差异无统计学意义。结论TAP技术在处理大分支冠状动脉分叉病变的有效性及长期安全性方面 不亚于必要性支架术。 【关键词】 冠状动脉疾病；支架；冠状动脉再狭窄 RandomizedstudyOnTstenfingantismallprotrusiontechniquevenⅫ略simplestentingforpafien缸 withcoronaryarterybifurcationlesionsandwithbigsizesidebranchCHENGWan-jun．ZHOUYu一 膨，ZHAOYing-xin，脚Bin，GUOy0，lg—he，WANGzhi-jian，WANGJian—long．12“Ward，＆ijingAnzhen HospitaloftheCap矗alMedicalUnivers渺，&咖Ig100029，China Correspondingauthor：ZHOUru-jie，Emag：azzyjl2@163．com 【Abstract】ObjectiveToexplorethefeasibilityandsafetyofTstentingandsmallprotrusion(TAP) techniqueandcomparetheettlcacywithsimplestentinginpatientswithcoronarybifurcationIesion8andwith bigsizesidebranch．MethodsAtotalof142eligiblepatientswererecmitedandl27pailentscompletedthe study(simplestentinggroup58andTAPtechniquegroup69)．ResultsMajoradversecardiovascularevent ratewassimilarat12monthsfollowupbetweenthegroups(TAPtechniquegroup13．O％versussimple stentinggroup12．1％，P>0．05)．，11lerateofprocedural·relatedmyocardialinfarction，procedureand fluoroscopytime，contrastvolumesweroalsosimilarbetween2groups(allP>0．05)．At8months。 coronaryangiographyrevealedthattherestenosisrateoftheostiumofsidebranchinTAPgroupWas significantlylowerthanthatofsimplestentinggroup(17．1％versas3．8％，P0．05)．ConclusionBothTAPtechniqueandsimplestenting疵 feasibleandeffectivestrategiesfortreatingpatientswithbifureationlesio腿 【Keywords】Coronarydisease；Stents；Coronaryrestenosis 冠状动脉分叉病变介入处理后边支再狭窄率和 血栓风险较高，其介入治疗策略的选择一直是关注 热点。Nordic研究为分叉病变的处理指出了一个方 向——与复杂策略比较，简单策略是一个更好的选 病房 DOI：10．3760／ema．j．i,a,r0253-3758．2010．02．009 作者单位：100029首都医科大学附属北京安贞医院心内科十二 通信作者：周玉杰。[：mail：azzyjl2@163．嗍 ·13l· ．介入治疗． 择¨J。与此同时，一些新的双支架处理分叉病变技 术，如挤压支架术(crush技术)、DKcrush、TAP技术 等也应运而生旧圳。这些技术和策略的改进极大改 善了介入治疗的临床效果。 TAP作为新出现的双支架技术，操作相对简单， 即刻效果较好，但是其目前尚缺乏和简单策略的随 机对照研究。本研究对比分析必要性支架术与TAP 技术处理边支大于2．0咖冠状动脉分叉病变的临 床效果，以明确TAP技术的有效性和安全性。 万方数据 资料与方法 生堡!坠查篮痘盘查垫!Q生!旦筮塑鲞筮至翅垦塾垫』￡!鲤趔，堡!型!翌垫!Q，!型：≥§盟!：2 1．研究对象：入选2006年lO月至2007年11 月在本中心接受支架术治疗的冠状动脉分叉病变患 者。人选

标准

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：患者冠状动脉造影证实为MEDINA (1，l，1)型分叉病变，主支血管参考直径I>2．5film， 边支血管参考直径i>2．0mm，边支球囊处理术处理 后分支开口残余狭窄<50％，心肌梗死溶栓试验 (TIMI)血流Ⅲ级。排除以下患者：急性心肌梗死、 心原性休克、存在抗血小板药物治疗禁忌或无法长 期接受抗血小板药物治疗的患者，年龄>80岁或合 并严重疾病，预计存活时间小于12个月的患者，既 往曾接受冠状动脉介入治疗的患者，左主干分叉病 变的患者。将患者随机分为必要性支架组和TAP 技术组。 2．冠状动脉支架术：所有入选患者均要求术前 及术后12个月氯吡格雷(75mg／d)联合阿司匹林 (100—300mg／d)双联抗血小板治疗。术中肝素常 规应用8000～10000U，替罗非班是否应用由术者 决定。 必要性支架术步骤：边支导丝保护，球囊预扩 张，主支置入支架后，主支和边支对吻球囊扩张。 TAP技术步骤：边支导丝保护，球囊预扩张，先于主 支置入支架后，保留支架球囊于支架内，通过支架网 眼置入分支支架，分支支架突入主支支架内l一2 mm。边支支架释放后，稍回撤边支支架球囊和主支 支架球囊行对吻扩张。两组患者均由介入工作经验 大于8年的术者经桡动脉入路完成，支架类型选择 由术者决定。所有患者术后即刻、8h、24h常规测 定肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白I。 3．研究终点：主要终点为观察术后院内及院外 12个月患者主要不良心血管事件发生率(包括心原 性死亡、非致死性心肌梗死、因支架内再狭窄再次血 运鼋建)和支架血栓发生率。次要研究终点包括： 术后8个月冠状动脉造影随访再狭窄率、手术操作 时间、曝光时间、对比剂用量、手术操作成功率、手术 相关心肌梗死。手术相关心肌梗死定义为肌酸激酶 升高超过正常值上限3倍。支架血栓分类和分期采 用2007年学术研究联合会的定义。手术操作成功 率定义为介入术后支架内狭窄<30％，单纯球囊扩 张后边支开口狭窄<50％，且TIMI血流Ⅲ级。 4．定量冠状动脉造影：患者术后8个月在我中 心复查冠状动脉造影，均首选经桡动脉人路，采用 6FJudkins型左、右冠状动脉造影导管。所得影像 资料均由独立影像中心专人(相关工作经验>10 年)分析。造影观察指标为术后8个月冠状动脉造 影随访主支、边支血管支架内再狭窄率和节段内再 狭窄率。节段内再狭窄定义为支架及两端边边缘5 mm内出现管腔再狭窄>50％。必要性支架术组边 支再狭窄的定义为边支开口5lllm内出现管腔狭 窄>50％。 5．统计学分析：计量资料采用均数±标准差

表

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示，计数资料采用频数表示。计量资料的组间比较 采用t检验，计数资料的比较采用x2检验。选用 SPSS11．5软件处理数据。P<0．05为差异有统计 学意义。 结 果 1．患者临床资料学特征：共有2357例患者在 本中心行冠状动脉造影和(或)冠状动脉介入治疗， 符合入选标准的冠状动脉分叉病变患者共142例， 其中必要性支架术组7l例，TAP组7l例。两组患 者术中、术后共剔除15例(13例处理病变后边支残 余窄>50％，改行其他术式；2例因术后未能按要求 服用抗血小板药物而剔除)，最终必要性支架组共 58例、TAP组共69例患者的资料纳入分析。两组 患者的临床基线特征差异无统计学意义(表1)。 表l 两组患者临床基线特征的比较 2．冠状动脉造影的病变特征及手术情况：冠状 动脉造影显示，两组患者冠状动脉分叉部位分布相 似，均以前降支一对角支病变最多，其次为回旋支一钝 缘支、右冠状动脉后三叉处。两组病变长度差异无 统计学意义。置入支架数量必要性支架组明显低于 TAP组(P<0．01)。在最终完成对吻球囊扩张方 面，TAP组达到100％，手术成功率100％，必要性支 架组在初入选7l病例中，最终球囊扩张后有13例 万方数据 生堡!垒堂萱痘盘查垫!Q堡!旦筮塑鲞筮!翅￡堕!』垦型丝：＆坠些坚垫!Q：!垡：塑理!：2 病变处理边支残余窄>50％，改行其他术式，手术成 功率81．7％(58／71)。两组在手术时间、x线曝光 时间、对比剂用量及替罗非班应用方面差异均无统 计学意义(表2)。 表2患者造影病变特征及手术情况 注：与TAP组比较，。P0．05)。但必要性支架 组边支开口再狭窄率明显高于TAP组(17．1％比 3．8％，P<0．05)。两组TIMI血流Ⅲ级率在必要性 支架组主支为100％(41／41)，边支为95．1％(39／ 41)，在TAP组主支为98．1％(51／52)，边支为 96．2％(50／52)，差异无统计学意义。 4．操作相关心肌梗死：操作相关心肌梗死发生 率TAP组为8．7％(6／69)，必要性支架组为5．2％ (3／58)，两组差异无统计学意义。 5．12个月随访的主要不良心血管事件：两组患 表4术后8个月冠状动脉造影结果(mill，i4-s) 注：与TAP组比较，‘P0．05)。必要性 支架组中发生心肌梗死2例(3．4％)，TAP组发生 心肌梗死4例(5．8％)(P>0．05)。必要性支架组 靶病变血运重建率8．6％(5／58)，TAP组靶病变血 运重建率5．8％(4／69)(P>0．05)。而在术后两组 均各有1例发生支架血栓形成(P>0．05)，其中必 要性支架组为晚期支架内血栓，TAP组为亚急性支 架内血栓。 讨 论 本研究为随机对照研究，通过比较必要性支架 术和TAP术式在处理边支大于2．0咖冠状动脉分 叉病变中的疗效证实，TAP术式操作成功率高、简 便，术后造影和临床长期疗效不亚于简单策略。 TAP术式不同于传统的T支架术式，其分支支 架要向主支管腔内突入l～2mm，因此对于边支开 口覆盖完全，降低了再狭窄风险。TAP术式与Crush 及其衍生术式也有不同，其突入腔内支架长度少，最 为关键的是其在主支、分支支架释放后不需要重新 向边支穿越导丝，从而大大简化了术式，提高了最终 球囊对吻扩张的成功率MJ。研究表明，能否成功行 最终对吻球囊扩张是影响术后效果的一个重要因 素∞J。本研究中采用TAP术式患者均成功行最终 球囊扩张，成功率大大超过目前的经典Crush技术 (成功率约70％)。由于在分支内置人支架，TAP组 术后即刻造影效果好，术后边支最小血管直径大于 必要性支架组。与必要性支架组比较，TAP组的手 表3手术即刻冠状动脉造影结果(舢，露4-$) 万方数据 主堡!坚查筐痘塞盎垫!Q生!旦筮!!鲞筮2翅￡!也!￡!旦趟，塑垒型坚垫!Q，坠!：垫№：兰 术时间、曝光时间及对比剂用量并没有增多。 NORDICI是第一个标志性、比较简单策略和复杂策 略处理分叉病变的大型随机对照研究。NORDICI 研究中，复杂策略组在手术时间，曝光时间及对比剂 用量方面显著多于必要性支架组，与本研究结果存 在差异可能是由于NORDICI研究中简单策略组最 终球囊扩张成功实施率仅有32％，复杂策略所采取 的术式7l％为Crush和Culotte技术，其最终都需要 导丝的重新穿越，耗费更多操作时间。另外，TAP组 手术相关心肌梗死发生率与必要性支架组相似 (8．7％比5．2％，P>0．05)，这与NORDICI研究的 结果不同，可能与TAP组的对吻成功率较高以及更 为简便的操作有关。 TAP组主要不良心血管事件发生率和必要性支 架组相似，此结果与NORDICI、CACTUS试验结果 一致¨’6J。其中TAP组靶病变血运重建率仅为 5．8％，与Burzotta等H1研究报道相似(4．9％)，但明 显低于其他已报道双支架术，如Culotte、Crush、SKS 术的靶病变血运重建率水平⋯0J。其可能原因为： (1)分支突入主支内较少，因此对于主支管腔影响 较小，主支内金属负荷也较小；(2)因手术的特点保 证了其极高的最终球囊对吻成功率。Crush技术发 明者Colombo教授认为，导致Crush技术后边支较 高再狭窄率的重要原因是未能成功行最终对吻球囊 扩张。Ge等¨u的研究也证明了这一观点。良好的 支架贴壁性也大大减少了术后支架血栓形成的风 险，本研究术后12个月随访期内仅有l例发生了亚 急性支架内血栓形成，该患者有氯吡格雷抵抗现象， 通过联合应用三联抗血小板药物后患者预后良好。 术后冠状动脉造影显示，TAP组由于边支置入 支架，造影即刻显示边支最小管腔直径要高于边支 球囊扩张组，但差异无统计学意义。8个月后冠状 动脉造影复查显示，两组主支管腔最小管径相似，但 是TAP组在边支管腔最小管径和边支开口狭窄率 方面均显著优于必要性支架组。血管的弹性回缩和 TAP术良好的对吻扩张是其原因。术后造影显示虽 然边支球囊组有较高的再狭窄率，但是两组TIMI血 流Ⅲ级的差异无统计学意义。TIMI血流Ⅲ级是血 管生理功能良好的重要标志，这也是两组MACE事 件相似的原因之一。 总之。本研究表明对于边支大于2．0mm冠状 动脉分叉病变，TAP术效果不亚于简单策略一单 纯边支球囊扩张，其临床效果安全有效，操作较以往 双支架术式简便，便于推广。另外还需要指出，边支 单纯球囊扩张并不适于所有此类病变，有时双支架 术是必要的选择。 参考文献 [1]SteigenTK。MaengM，WiselhR，6,4a1．Randomizedstudyon simpleverBuscomplexstentingofcoronaryarterybifurcation le$iou8：theNordicbifurcationstudy．Circulation，2006，114： 1955．1961． [2]GalassiAR，ColomboA，BuchbinderM，et81．Long-term 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