家庭经济困难学生调查表

高等学校学生及家庭情况调查 高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： __ 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭人口数 享受低保 □是 □否 烈士 □是 □否 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 优抚对象子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入________（元）。学生本学年已获资助情况________ __________ __________________________________________________________。 家庭遭受自然灾害情况：________________________________________________________。 家庭遭受突发意外事件__________________________________________________________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________________________________。 家庭成员失业情况：_________________________________________________。家庭欠债情况：________________________________。其他情况：____________________________________。 签 章 学 生 本 人 学生家庭所在地村委会或街道居委会 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _____年____月____日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） _____年_____月_____日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话