抑郁

以胸痛就诊的抑郁症病人的处理策略 抑郁症与胸痛 *​ 以难以用躯体疾病解释的胸闷、胸痛为主诉的心内科病人中，60%有精神障碍或长期处于亚临床状态，其中大部分为抑郁． *​ 在美国，因“冠心病”收入CCU的假阳性率在30%左右。每年为确诊胸痛病因行心导管检查而结果阴性的新病例约20万。 临床病例1 *​ 女性，53岁，绝经半年。 *​ 半年来发复发作心悸、胸前区疼痛，伴有气短、出汗。发作时自服复方丹参滴丸，症状可在半小时内缓解。来诊前半个月每周发作3-4次，多次急诊就诊，反复ECG正常。 *​ 1年前开始敏感、多疑、易哭泣，对以往的喜欢做的事情（跳舞）不再感兴趣，终日紧张担心却不知为什么。睡眠障碍，失眠早醒，醒后脑子乱，总想不好的事情。 临床病例1 *​ 来诊时坐立不安，坚持认为自己有心脏病。不断说自己要不行了，请求医生救救她。 *​ 病前性格：外向，好强，强求完美 *​ 病史：大学期间有“神经衰弱” *​ 婚育史：育有1子1女，均健康；夫妻关系融洽 临床病例1 *​ 诊断：抑郁症、急性焦虑发作 。 *​ 处方：帕罗西汀20mg, qd；罗拉0.4mg tid. *​  随访：一周后情绪稳定，心悸发作明显减少。本周未去急诊；2周时停用罗拉；8周时恢复晨练。嘱坚持治疗至少1年。 临床病例1 *​ 服药半年后因“非典”期间不敢去医院而停药，3月后症状复发。 *​  再次服用帕罗西汀20mg，qd.两周后效果欠佳，增加剂量至30mg ,qd .两周后症状逐渐好转。 *​  维持治疗1年半后改为20mg/天，至今病情稳定。 临床病例2 *​ 女性，50岁。发作性左胸疼痛6月余。 *​ 半年来发作性左胸疼痛，向左腋下及后背窜，活动（如舖浴巾）中发病，口服复方丹参后持续30分钟左右方缓解。多次心电图检查正常。4个月前在与朋友交谈中再次发作，呼叫120至朝阳医院急诊，当时做心电图仍正常，后到煤炭医院行心导管检查，结果基本正常。 临床病例2 *​ 发病以来情绪欠佳，对外界事物不感兴趣，甚至不愿看电视。不能听见小孩子嬉闹声，如果听见就会有冲动去对孩子做不好的事情，自己知道不应该，害怕控制不住自己。委屈想哭，失眠。夜间脑子乱，总想不愉快的事情，早醒。冠脉造影后神经内科会诊，给予左洛复50mg/日。治疗1周，自觉周身乏力麻胀感，胃纳差，自行停药。 临床病例2 *​ 病前性格及心理社会因素：性格不明显内外相，但一直对自己要求严格，凡事强求完美。今年退休后在外兼双职，压力大。 *​ 诊断：焦虑性抑郁 *​ 治疗：将左洛复降至25mg/日，解释用药后副作用及应对措施：加用罗拉0.5mg bid,0.5mg qn.心理支持，将兼职减掉1个。 抑郁症胸痛的特点 *​ 胸痛性质不典型：1、非劳累性、夜间安静时发生，活动后好转；2、与消化不良或神经质有关；3、疼痛部位在胸廓或胸壁、右手或四肢，少数在左臂或左后背 *​ 劳累后发作模式及使用硝酸酯类药物缓解在初诊时对冠心病的预测性并不好。 有助于非冠心病胸痛诊断的信息： *​ 没有冠状动脉疾病； *​  胸痛性质不典型； *​ 女性，尤其是既往有焦虑抑郁障碍病史的妇女； *​ 较年轻的患者； *​ 焦虑抑郁自评分值较高者。 临床医生的问诊技巧 *​ 先问躯体症状：1、胸痛发生的时间、场景；胸痛持续时间及缓解的方式。2、有无睡眠障碍。3、胃肠道症状：肠胃胀气、打嗝，肠易激症状……。 *​ 次问辅助检查：胸痛发生时心电图情况、其他有关器质性心脏疾患的检查、甲功 *​ 最后问情感症状 处理策略 *​ 1、未完全除外器质性疾病时，应完善辅助检查，排除器质性疾病。尤其是中老年人。 *​ 2 、已排除器质性疾病时，给患者进行基本的健康教育，纠正不正确的认知。 *​ 3、诊断明确的抑郁症患者应及早进行正规的抗抑郁治疗，最好能转诊精神专科。 推荐的抑郁症治疗策略 *​ 足量、足疗程 *​ 治疗过早终止，将有50％左右的患者在4－6个月后病情复发 *​ 为预防复发，抗抑郁治疗需在临床痊愈后维持至少使用4－6个月 *​ 新型抗抑郁剂较传统的抗抑郁剂心脏毒副作用少，宜首选。 *​ 宜配合心理支持及认知行为治疗