2011呼吸机相关性肺炎

nullnull呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia VAP)急诊科 主任医师 肖彪2011内容概要内容概要概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防概 念概 念气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 VAP对预后的影响VAP对预后的影响Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97VAP病死率：24%－76%VAP病死率：24%－76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903病原学病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416危险因素危险因素Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903引起感染的病原菌是否为MDR引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成诊 断诊 断判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物诊断方法诊断方法金： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 临床肺部感染评分临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学诊断 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏Select appropriate ABSelect appropriate ABDepuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659新的诊断技术新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP)治 疗 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 湿化的必要性湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%) 人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染 合适的温度和湿度非常重要！痰液的引流痰液的引流吸痰 体位引流 治 疗 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 降阶梯治疗初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南 初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌﹡ 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量治 疗 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药 避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程CPIS在VAP诊治中的应用CPIS在VAP诊治中的应用肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见 限制抗菌药物的过度使用 排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511CPIS在VAP诊治中的应用CPIS在VAP诊治中的应用Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511BALF培养阴性能否停用抗生素BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3  0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9  1.9)天 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS) 体温≤38.3℃ WBC<10×109/L 或降低25%以上 胸片好转 无脓痰 PaO2/FiO2>250 mmHgKollef et al. Chest 2005, 128:2706BALF培养阴性能否停用抗生素BALF培养阴性能否停用抗生素CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！Kollef et al. Chest 2005, 128:2706VAP：8天疗程是否可行？VAP：8天疗程是否可行？目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？ 设计：  前瞻性随机多中心双盲临床研究 分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 ----- 8 天疗程 204 患者 ----- 15天疗程 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98VAP： 8天疗程是否可行？VAP： 8天疗程是否可行？Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98哪些VAP患者不适合8天疗程？哪些VAP患者不适合8天疗程？免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 nullDay 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物培养阴性 简化CPIS＜5 停用抗生素微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗内容概要内容概要概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防VAP的非抗生素防治策略VAP的非抗生素防治策略一般性：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)，应用动力翻身床邱海波 中华急诊医学杂志 2004VAP的非抗生素防治策略VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引； 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。 邱海波 中华急诊医学杂志 2004VAP的预防VAP的预防头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 Critical Care 2007小 结小 结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程 VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药 应采取集束化的非抗生素策略防治VAPnull