有机磷杀虫药中毒

nullnull*ORGANOPHORUS PESTICIDES POISONING 首都医科大学宣武医院 急诊科 汤 辉 Email:tholly2002@hotmail.com null1. 理化特性和中毒原因2.中毒途径和发病机制 3. 中毒的临床表现 4. 实验室检查 5. 诊断和中毒分级6. 治疗 null 油状或结晶状，淡黄色至棕色，挥发性 蒜臭味 易溶于有机溶剂碱性条件下易分解失效。* 理化特性 (Physical and Chemical Property) 有机磷农药特性 (Specific Properties) 有机磷农药特性 (Specific Properties)1．化学基本结构(Chemical basic structure) R1－O R2－O*PY XR1，R2为甲烷基或乙烷基 X为烷氧基，丙基或其他 Y为氧或硫原子有机磷农药的分类有机磷农药的分类 一.剧毒类 LD50＜10mg/kg 二.高毒类 LD5010~100mg/kg 三.中度毒类 LD50100~1000mg/kg 四.低毒类 LD501000~5000mg/kg *病因:病因:1.生产性中毒 2.使用性中毒 3.生活性中毒*中毒途径中毒途径*有机磷农药皮肤粘膜呼吸道全身中毒胃肠道毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢肝内浓度最高,其次为肾、肺、脾等,肌肉和脑最少 排泄较快,一般吸收后6~12个小时血中浓度到达高峰,24小时内通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外*发病机制发病机制*有机磷类化合物抑制胆碱酯酶活性乙酰胆碱蓄积出现全身中毒症状与NTE结合使NTE老化轴索退行性变化脱髓鞘病变迟发性神经毒性null*机制机制主要为抑制胆碱酯酶 与胆碱酯酶结合后,使其无分解乙酰胆碱的能力,从而使乙酰胆碱蓄积造成一系列临床症状*乙酰胆碱酯酶+有机磷杀虫药*乙酰胆碱酯酶+有机磷杀虫药磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶的分类胆碱酯酶的分类真性:水解乙酰胆碱 假性:水解丁酰胆碱*null临床表现急性中毒中间综合症迟发性 多发神 经病变局部损害急性中毒急性中毒1.毒蕈碱样症状(M样症状) 副交感神经末梢兴奋所致,表现 为平滑肌痉挛和腺体的分泌增加.（水漫金山） 2.烟碱样症状(N样症状) 横纹肌肉接头痉挛：（先紧后松） 3.中枢神经系统:头晕头痛*M样症状:M样症状:心脏抑制,血管扩张,内脏平滑肌收缩,膀胱括约肌松弛,腺体分泌增多,瞳孔缩小 （水漫金山） (心抑,血扩,内平收;扩松,腺泌,瞳孔缩.)*N样症状N样症状神经节兴奋,骨骼肌收缩,肾上腺素分泌增多 (神节奋,骨肌缩,肾上腺素分泌多)（先紧后松）*中枢神经系统中枢神经系统有机磷进入血脑屏障，产生中枢作用 先兴奋 惊厥 抑制 表现：意识模糊，共济失调，谵妄，反射 消失，昏迷，中枢性呼吸麻痹，血压 下降*迟发性多发性神经病(organophosphate induced delayed polyneuropathy） OPIDN迟发性多发性神经病(organophosphate induced delayed polyneuropathy） OPIDN急性中毒的个别患者在重度中毒症状消失后2~3周可发生迟发性神经损害 可能由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE)并使其老化所致*null进展期(progressive stage)：下肢感觉运动障碍，一周后上肢运动障碍手套样感觉障碍。最后下肢深部腱反射消失。 稳定期(stable stage)：3-12个月后感觉障碍逐渐恢复。 缓解期(remissive stage)：6-18个月后运动障碍逐渐恢复。 遗留脊髓和大脑病变，永久性运动障碍。 *中间型综合征(intermediate syndrome) IMS中间型综合征(intermediate syndrome) IMS时间：24～96小时 肌无力或麻痹－ 持续2～3天，个别长达1个月 *其他损害其他损害过敏性皮炎-水泡和剥脱性皮炎 结膜充血和瞳孔缩小 心肌损害 肝肾损害 无痛性胰腺炎*实验室检查:实验室检查:1.血胆碱酯酶活力的测定 轻度中毒:70%~50% 中度中毒:50%~30% 重度中毒:＜30% 2.尿中有机磷分解产物的测定 对硝基酚 三氯乙醇 *诊断诊断病史+体征 诊断性阿托品治疗（1～2mg） 排除如拟除菊类中毒及杀虫脒中毒*中毒程度的分级中毒程度的分级 除M、N样症状外， 合并肺水肿、抽搐、 昏迷、呼吸肌麻痹 和脑水肿、 胆碱酯酶活力 30%以下 以M样症状为主， 胆碱酯酶活力 70%-50%轻度中毒中度中毒重度中毒 M样症状加重， 出现N样症状， 胆碱酯酶活力 50%-30%治疗治疗 1.迅速清除毒物 清洗皮肤、毛发和眼部 洗胃 2.特效解毒药的应用 3.对症治疗*超过6H洗胃超过6H洗胃6h前未洗胃者 洗胃后抢救过程中AchE活性仍继续下降 虽经洗胃但抽出的胃液仍有大蒜臭者 经足量用药各种症状及并发症并未好转者 经抢救病情一度好转或神智清醒，但短时间内再昏迷或肺水肿再度出现者*特效解毒药的应用特效解毒药的应用1.原则:早期、足量、联合、重复 2.胆碱酯酶复活剂:氯磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷、甲磺磷定 3.抗胆碱药阿托品:阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体作用,但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 4.复方制剂:解磷注射液*★ 胆碱脂酶复活剂★ 胆碱脂酶复活剂有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶“老化”之前，复活剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫胆碱酯酶复活剂或重活化剂。*目前国内外临床常用的复活剂有： 解磷定( PAM— I） 氯磷定( PAM—cI)、 甲磺磷定( PZS)、 双复磷(LUH6)、 双解磷(TMB4)， 这类药物均含有季铵基和肟基两个功能基因。目前国内外临床常用的复活剂有： 解磷定( PAM— I） 氯磷定( PAM—cI)、 甲磺磷定( PZS)、 双复磷(LUH6)、 双解磷(TMB4)， 这类药物均含有季铵基和肟基两个功能基因。* 早期首次足量给药。对中毒较久，中毒酶已“老化”的病例，该药难以发挥活化效能。一般认为，中毒 48h以后再给复活剂，疗效较差或无明显的复活作用。 早期首次足量给药。对中毒较久，中毒酶已“老化”的病例，该药难以发挥活化效能。一般认为，中毒 48h以后再给复活剂，疗效较差或无明显的复活作用。*给药原则1.用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌麻痹消失 2.全血CHE恢复至正常值的 50％一60％ 3.或红细胞CHE活性恢复30％以上 4.当中毒酶已老化时例外1.用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌麻痹消失 2.全血CHE恢复至正常值的 50％一60％ 3.或红细胞CHE活性恢复30％以上 4.当中毒酶已老化时例外*胆碱酯酶复活剂足量的指标是null ★ 阿托品(atropine)： 阻断乙酰胆碱对副交感和CNS毒蕈碱样受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状有效。但对中枢烟碱样症状对抗作用差且对恢复AchE活力无作用。故有专家学者推荐长托宁（盐酸戊乙奎醚)可弥补此不足。*阿托品的药理作用阿托品的药理作用兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒； 防止黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，故有抗脂质过氧化、稳定细胞膜的作用； 大剂量时可拮抗儿茶酚胺，故可扩张小动脉，导致颜面潮红、手足变温等*应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题 (1) 剂量： 尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 10—20ｍｇ。*(2) 给药途径：(2) 给药途径： 应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。 *（3)重复用药：（3)重复用药： 有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。*四.阿托品化:四.阿托品化:1.神志转清或昏迷变浅 2.皮肤干燥、无汗、面色潮红、口干。 3.瞳孔较前扩大（3-6mm大小为宜）。 4.肺部湿啰音消失，呼吸音清。 5.体温较前升高（37.0℃-38.5℃）. 6.心律较前加快（90-110次/分） 7.肠鸣音较前减弱，轻度腹胀。 8.轻度尿潴留。*阿托品中毒阿托品中毒 阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。*值得注意的是： 阿托品首次剂量或一次剂量过大(＞ 50ｍｇ)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。介绍阿托品临床效应评分表，如为 4—6分，可判为阿托品化， 7—9分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。 值得注意的是： 阿托品首次剂量或一次剂量过大(＞ 50ｍｇ)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。介绍阿托品临床效应评分表，如为 4—6分，可判为阿托品化， 7—9分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。 表 l 阿托品临床效应评分表 表 l 阿托品临床效应评分表 症状体征 评分 神志清或轻度烦燥 1 谵妄、躁动 2 皮肤干燥 1 体温＞ 38℃ 3 瞳孔散大 1 肺部罗音消失 1 心率＞ 120bPm 1 尿潴留 1 *阿托品中毒的防治阿托品中毒的防治准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量 掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点 一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予补液、利尿 积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等*对症治疗对症治疗保持呼吸道通畅 改善肺水肿 升压 改善脑水肿 抗心律失常 输血*参考文献参考文献刘莹. 阿托品联合血液灌流在有机磷中毒中的效果研究[J].中国医药导报，2011,8（2）：27-28*null*