第2章正常妊娠分娩及产褥期母儿的保健与护理教材

正常妊娠分娩及产褥期母儿的保健与护理 正常妊娠分娩及产褥期母儿的保健与护理   窗体顶端   第二章     正常妊娠分娩及产褥期 母儿的保健与护理 第一节 妊娠期妇女的保健与护理 一、妊娠生理 （一）受精与着床 胚胎和胎儿在母体内成长发育的过程称为妊娠。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物由母体排出是妊娠的结束。卵子受精的确切日期不易确定，临床上常以末次月经的第1天作为妊娠的开始。每4周为一个妊娠月，全过程为280天，即40周或10个妊娠月。妊娠妇女称孕妇，初次妊娠称初孕妇，初次分娩称初产妇，已妊娠或分娩过的妇女称经孕妇或经产妇。 （一）受精 精子和卵子相结合的过程称为受精。卵子从卵巢排出后，经输卵管伞部进入壶腹部，与从阴道经子宫腔到达输卵管壶腹部的精子相遇而结合。受精后的卵子称为受精卵或孕卵。 （二）受精卵的发育与植入 受精卵依靠输卵管纤毛摆动及管壁蠕动向子宫腔方向运行。在运行的过程中，细胞不断进行有丝分裂，约在受精后的3～4天分裂成有16个细胞组成的实心细胞团，形成桑椹胚进入宫腔。 桑椹胚进入子宫腔后保持游离状态继续分裂，体积增大，外周细胞分裂较快，形成囊壁，称滋养层；内细胞分裂较慢，形成内细胞团，中间出现囊腔，约在受精后6～7天形成囊胚。此时囊胚与子宫内膜接触并逐渐埋入其中，称植入或着床，植入的部位大多在子宫腔上部的前壁或后壁，这一过程在受精后11～12天完成。 （三）胚层形成 囊胚植入子宫内膜后内细胞团增生发育为两层，近滋养层的称为外胚层，近中央的为内胚层。外胚层形成的腔叫羊膜腔，内胚层形成的腔叫卵黄囊，羊膜腔的底与卵黄囊的顶相接处呈盘状，称胚盘，是胎体的始基。以后胚盘的外胚层又分化出中胚层，此期称三胚层时期。三个胚层进一步分化，发育成胎儿身体的各部器官。 （二）胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。 [胎盘与胎膜] 1.胎盘与胎膜的形成 胎盘由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜构成，胎膜由包蜕膜、真蜕膜、平滑绒毛膜和羊膜构成。胎盘和胎膜共同围合成胎膜腔。 （1）蜕膜：受精卵着床后子宫内膜迅速增厚，血管充盈，腺体增大、弯曲有高度分泌活动，此时的子宫内膜称蜕膜。依其与孕卵的关系，分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜三部分。底蜕膜是位于孕卵底部与子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成胎盘的母体部分。包蜕膜为覆盖在孕卵表面的蜕膜，随孕卵发育逐渐凸向子宫腔。底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜称为真蜕膜，又称壁蜕膜。约在孕12周时，宫腔消失，包蜕膜与真蜕膜贴近而融合，形成胎膜的一部分。 （2）绒毛膜：囊胚植入子宫内膜以后，滋养层表面即可看到许多毛状突起称绒毛。滋养层的绒毛继续发育，称绒毛膜。与底蜕膜接触的称叶状绒毛膜，是构成胎盘的主要部分。与包蜕膜接触的绒毛，称平滑绒毛膜，将发育成胎膜。 （3）羊膜：由羊膜囊壁发育而成的半透明薄膜，覆盖在羊膜腔表面，参与构成胎盘和胎膜。 2.胎盘的结构 胎盘于妊娠6～７周开始形成，至妊娠12周末基本形成。正常足月胎盘呈盘状，圆形或椭圆形，重500～600g, 约为初生儿体重的1/6，直径16～20cm，厚约2.5cm，中间厚,边缘薄。胎盘分为胎儿面与母体面。母体面与子宫壁紧贴，表面呈暗红色、粗糙，有18～20个胎盘小叶。胎儿面光滑，由羊膜覆盖，羊膜下方有血管分布。脐带附着在中央或偏侧。 3.胎盘的血液循环　胎儿血液经过脐动脉、绒毛动脉流入绒毛毛细血管网，再流入绒毛静脉、脐静脉，最终回流到胎儿体内。母血经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内，再经开口于绒毛间隙内的螺旋静脉流回母体内。可见胎盘绒毛血管内的胎儿血与绒毛间隙中的母血并不直接相通，而是隔着绒毛中的血管壁、绒毛间质和绒毛表面细胞层进行各种物质交换。 4.胎盘的功能 （1）气体交换：通过胎盘循环，母血中的O2进入胎儿血，胎儿血中的CO2进入母血。 （2）营养物质供应：胎儿生长发育所需的营养物质，由母体经胎盘供给。如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、电解质和水溶性维生素等 （3）排泄作用：胎儿体内的代谢产物如肌酐、尿素等，均可经胎盘送入母血。 （4）防御功能：免疫球蛋白（IgG）可通过胎盘进入胎儿体内，所以新生儿在出生后短时间内具有一定的免疫能力。胎盘有一定的屏障作用，一般细菌及病原体不能通过完整的绒毛。结核杆菌、梅毒螺旋体等虽不能通过，但可破坏绒毛后再进入胎儿体内引起感染。体积微小的病毒以及某些药物，如吗啡类、巴比妥类、抗生素类、镇静剂等，可通过胎盘达到胎儿体内，引起胎儿感染或致畸，因此，孕妇用药要慎重。 （5）合成功能：①绒毛膜促性腺激素（HCG ）由滋养层细胞产生，于受精后10天左右可用放射免疫法（RIA）自母体血清中测出，在妊娠8～10周血清中浓度达高峰，持续1～2周后迅速下降，妊娠中、晚期血中的浓度仅为高峰时的10%,一般产后2周消失。其作用是营养黄体，维持孕卵生长发育。②胎盘生乳素：于孕5周以后可以从母血中测出，随妊娠进展分泌量持续增加，34～36周达高峰，维持到分娩，产后迅速下降。主要功能是促进蛋白质合成，促进胎儿生长及孕妇乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备。③雌激素：随妊娠的进展而增加，孕17周开始母血中雌激素水平逐渐增高，32周达高峰，维持到分娩，可增加妊娠末期子宫兴奋性，为发动分娩创造有利条件。④孕激素：随妊娠进展，母血孕酮水平逐渐增加，32周达高峰，分娩前突然下降，利于分娩的发动。 5.胎膜的功能 胎膜具有防止细菌进入羊膜腔的功能，同时还具有物质转运功能，可允许小分子物质通过，能吸收羊水，母体血浆也可通过胎膜进入羊水，对羊水交换起重要作用。 [脐带] 脐带为胎儿与胎盘连接的纽带。外层为羊膜，内有两条脐动脉，和一条脐静脉，脐血管外为胶样结缔组织（华通胶）。脐带长约30～70cm，平均50cm，脐带是胎儿循环的通道，一旦血运受阻，可危及胎儿生命。 [羊水] 羊水存在于羊膜囊内，呈弱碱性。妊娠早期羊水主要来自母体血浆的漏出液，再由胎膜所吸收。妊娠中期以后胎儿的尿液是羊水的另一重要来源，胎儿吞咽是羊水的重要去路。羊水不是静止的，而是不断进行液体交换，妊娠足月时羊水量约1000ml。 在妊娠过程中，羊水有保护胎儿和母体的功能，使胎儿在宫腔内有一定活动度，防止胎儿和羊膜粘连，保持子宫腔内恒温恒压，保护胎儿不受外力损伤，有利于胎儿体液的平衡，减轻母体因胎动引起的不适，并可抽取羊水检测胎儿成熟度、性别及某些遗传疾病。临产时，羊水可传导宫腔压力，扩张宫颈；破膜后可润滑产道，同时冲洗阴道减少感染。 （三）胎儿 [胎儿发育的特征] 描述胎儿发育特征，以4周为一个孕龄单位，在妊娠8周内称为胚胎，8周后称胎儿。 孕8周末 胚胎初具人形，头的大小约占胎体的一半。五官已能辨认，早期心脏已形成，B超可见胎心搏动。 孕12周末 胎儿身长约9cm，体重约20g，外生殖器已经形成。 孕16周末 胎儿身长约16cm，体重约100g，外生殖器可确定胎儿性别，孕妇开始自觉有胎动，X线检查可见脊柱阴影。 孕20周末 胎儿身长约25cm，体重约300g，全身皮肤有毳毛，开始出现吞咽、排尿功能，腹部检查可听见胎心音。 孕24周末 胎儿身长约30cm，体重约700g，各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积。 孕28周末 胎儿身长约35cm，体重约1000g，头发、指(趾)甲已长出。出生后能啼哭，会吞咽，但生活能力弱，需要特殊护理方可存活。 孕32周末 胎儿身长约40cm，体重约1700g，皮肤深红，面部毳毛已脱落。 孕36周末 胎儿身长约45cm，体重约2500g，皮下脂肪多，面部皱纹消失，指（趾）甲已达指(趾)端，生后基本可以存活。 孕40周末 胎儿身长约50cm，体重约3000g以上，双顶径9.3cm，皮下脂肪丰满，皮肤粉红色，指（趾）甲超过指（趾）端。男性胎儿睾丸已下降至阴囊，女性胎儿大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮、四肢活动好，吸吮能力强，能很好存活。 [胎头构造及特点] 1.胎头颅骨 由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称颅缝，有矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。两颅缝之间较大的空隙称囟门。颅缝和囟门之间均有软组织覆盖，使颅骨在分娩时略微变形或重叠，从而缩小头颅径线，有利于分娩。 2.足月胎头径线 枕下前囟径（小斜径）：为前囟门中点至枕骨隆突下方的距离，平均9.5cm。 枕额径（前后径）：为鼻根至枕骨隆突间的距离，平均11.3cm。 枕颏径（大斜径）：为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，平均13.3cm。 双顶径：为顶骨隆突间的距离，平均9.3cm ，是胎头最大横径。 （四）妊娠期母体的生理变化 [生殖系统的变化] 1.子宫 （1）子宫体：妊娠期子宫肌纤维增多且肥大、变长，间质的血管和淋巴管增多、扩大，因此子宫增大且变软。妊娠12周后增大的子宫超出盆腔，一般略向右旋。子宫的大小由非孕时的7cm×5cm×3cm至足月妊娠时的35cm×22cm×25cm。子宫的重量由非孕时的50g至足月妊娠时的1000g。子宫腔的容量由非孕时的5ml至足月妊娠时的5000ml，即容量增加约1000倍，重量增加约20倍。 （2）子宫峡部 子宫峡部在非孕期长约1cm，妊娠12周后逐渐伸长变宽，在妊娠后期形成子宫下段，至临产时可伸展达7～10cm，成为软产道的一部分。 （3）子宫颈 组织充血变软，粘膜呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液分泌量增多，形成较稠的“粘液栓”，可防止细菌侵人宫腔。妊娠期末宫颈变短，宫口轻度扩张。 2.卵巢 略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，于妊娠10周前产生雌激素和孕激素，以维持正常妊娠，妊娠10周后黄体功能由胎盘取代。卵巢在妊娠期不排卵。 3.输卵管 妊娠期伸长，充血明显，输卵管系膜血管增多，但肌层并不增厚。粘膜可呈蜕膜样变化。 4.阴道 粘膜充血水肿，呈紫蓝色，皱壁增多，结缔组织变软，伸展性增强。上皮细胞内糖原增加，阴道乳酸含量增多，酸度增高，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。 5.外阴 组织充血变软，伸展性增强，色素沉着增多，小阴唇皮脂腺分泌增多。 [乳房的变化] 妊娠期雌激素使乳腺管增殖，孕激素使乳腺泡发育，在胎盘生乳素和垂体生乳素的协同作用下，乳房逐渐增大,并出现乳头和乳晕着色，乳晕上的皮脂腺肥大呈结节状隆起，称为蒙氏结节。妊娠末期乳头可挤出少量黄色液体，称为初乳。初乳内含有丰富的营养及抗体，利于新生儿营养和免疫。 [血液循环系统的变化] 1.血液 母体的血容量从妊娠6～8周开始增加，至32～34周达高峰，以后维持此水平至分娩。整个孕期约增加30%～45%，其中血浆增加40%～50%，约1000ml，红细胞增加18%～30%，约500ml，血液相对稀释，出现生理性贫血。若血红蛋白值下降到100g/L以下，应考虑为贫血。 正常孕妇的红细胞计数约为3.6×1012/L，血红蛋白值约为110g/L。白细胞从妊娠7～8周开始增加，30周达高峰，约为10×109/L～15×109/L，以中性粒细胞增加为主，淋巴细胞改变不大。这些改变在分娩后6天左右恢复正常。妊娠期因纤维蛋白原和各种凝血因子增高，使血液粘稠度增加，孕妇血液处于高凝状态，有利于产后止血，血沉也增快。 2.心脏 妊娠期由于血容量及新陈代谢增加，心搏出量增加，使孕妇的心脏负担加重。妊娠晚期子宫的增大而使膈肌上升，心脏向左、上移位，并向前旋转而贴近胸壁，表现为心尖部左移，心浊音界扩大，大血管扭曲，故在心尖区及肺动脉瓣区可听到柔和的吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。为适应妊娠的需要，妊娠晚期心率加快，每分钟可增加10～15次，心搏出量从妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，维持此水平直到分娩。 3.血液动力学 妊娠中期因外周血管扩张及胎盘动静脉短路形成，周围阻力降低，因此孕妇血压偏低，以舒张压下降为主，脉压差稍有增大。随妊娠月份的增加，增大的子宫压迫了下腔静脉，使下腔静脉压明显升高，有些孕妇可出现下肢和外阴静脉曲张或痔。孕妇若长时间仰卧位，可引起回心血量和心搏出血量均减少，血压下降，称为仰卧位低血压综合征。 [其他系统的变化] 1.呼吸系统 妊娠期由于孕妇需氧量增加，呼吸稍加快，但一般不大于20次/分。妊娠期上呼吸道粘膜充血、水肿、增厚，局部抵抗力下降，易发生呼吸道感染。 2.消化系统 妊娠早期，孕妇常出现恶心、呕吐、食欲不振等症状，约在12周左右消失。 3.泌尿系统 由于孕妇和胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。由于肾小球滤过增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，故孕妇餐后可出现糖尿。受孕激素影响，肾盂及输尿管平滑肌松弛扩张，蠕动减弱，尿流缓慢，孕妇易发生肾盂肾炎及输尿管扩张。 4.骨骼、关节和韧带 骨质在妊娠期一般无变化。妊娠期可出现骨盆及椎间关节韧带松弛，所以部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适。 5.皮肤 妊娠期黑色素合成增加，主要沉积在孕妇的乳头、乳晕、腹白线、外阴等处。部分孕妇面颊部出现蝶状褐色斑，即妊娠黄褐斑，于分娩后逐渐消退。随着妊娠子宫的逐渐增大，腹壁因局部皮肤弹力纤维断裂，出现紫色或淡红色不规则条纹，称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银白色，见于经产妇。 二、妊娠诊断 临床将妊娠全过程共40周分为3个时期：妊娠12周末以前为早期妊娠，妊娠13～27周末之间为中期妊娠，妊娠28周及其以后称为晚期妊娠。 （一）早期妊娠 ［临床表现］ 1.停经 凡月经周期正常的生育年龄已婚妇女，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。若停经已达8周，妊娠的可能性更大。 2.早孕反应 约有半数以上的妇女，自妊娠6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、恶心、晨起呕吐、喜酸辣或厌油腻（择食）等症状，称早孕反应，一般于妊娠12周左右自行消失。 3.尿频 由于增大的子宫压迫膀胱，可发生尿频。妊娠12周后，当宫体上升进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。 4.乳房的变化 受雌、孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大，孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇尤为明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少。检查时可见乳头及乳晕色素沉着，乳晕周围有蒙氏结节显现。 5.妇科检查 阴道窥器检查，可见阴道壁及子宫颈充血，变软，呈紫蓝色，有些孕妇子宫峡部极软，检查时子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征。随妊娠进展子宫逐渐增大变软，于妊娠6周呈球形，孕8周宫体约为非孕时的2倍，妊娠12周时约为非孕时的3倍，并可在耻骨联合稍上方触及子宫底。 ［辅助检查］ 1.妊娠试验　孕妇血清及尿液中含有绒毛膜促性腺激素（HCG），利用HCG的生物学或免疫学特点，测定受检查者体内的HCG水平，可协助诊断早期妊娠。其方法有生物测定法及免疫测定法。临床多用试纸法（免疫学方法之一）检测，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG。 2.超声检查　 （1） B型超声显像法 是诊断早期妊娠快速、准确的方法。妊娠5周时，在增大的子宫轮廓中即可见到妊娠环；妊娠8周时，可见胎心搏动。 （2）超声多普勒 在腹部的子宫区内，用超声多普勒仪可听到胎心音，最早出现在妊娠7周时，胎心率多在150～160次/分。 3.基础体温测定 具有双相型体温的妇女，如停经后高温相持续18日不见下降者，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，则妊娠的可能性更大。 （二）中晚期妊娠 ［临床表现］ 1.子宫增大 子宫体随妊娠进展逐渐增大，子宫底逐渐升高，腹部检查时，可根据手测宫底高度及尺测耻骨联合上子宫底高度来判断妊娠周数（表3-1）。 表3-1 妊娠各周子宫底高度及子宫长度 妊娠周数 手测子宫底高度 尺测耻上子宫长度（cm） 12周末 耻骨联合上2～3横指 16周末 脐耻之间 20周末 24周末 脐下1横指 脐上1横指 18(15.3～21.4) 24(22.0～25.1) 28周末 脐上3横指 26(22.4～29.0) 32周末 脐与剑突之间 29(25.3～32.0) 36周末 剑突下2横指 32(29.8～34.5) 40周末 脐与剑突之间或略高 2.胎动 胎体在子宫内的活动，称胎动。妊娠16～20周时，孕妇可自觉胎动，平均每小时约3～5次，检查腹部时可触到胎动，也可用听诊器听到胎动音。 3.胎心音 妊娠18～20周以后在孕妇腹壁可听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表的“滴答”声，速度较快，每分钟120～160次，且规律，一般在胎儿背侧听得最清楚。 4.胎体 妊娠20周后，经腹部可扪到子宫内的胎体。24周后则可区分胎头、胎臀、胎背及胎儿肢体各部分。 ［辅助检查］ 1.超声检查 B型超声显象法可显示胎体、胎动、胎心搏动、胎头、胎产式、胎先露、胎方位及胎盘等完整图像，并可测量胎头径线、观察有无胎儿畸形。 2.X线检查 妊娠20周后，胎儿骨骼阴影清晰，X线摄片有助于妊娠的诊断，且对多胎、畸胎、死胎及骨盆异常有诊断价值。但因X线对胎儿有害，故近年已被超声检查所取代。 3.胎儿心电图 目前国内常用间接法检测胎儿心电图。一般于妊娠12周以后能显示较规律的图形，孕20周后成功率更高。 （三） 胎产式、胎先露、胎方位 胎儿在宫腔内采取的姿势称胎势，正常的胎儿姿势为胎头俯屈，颏部靠近胸壁，脊柱略屈曲，两臂交叉于胸前，两髋、膝关节屈曲，大腿交叉靠近腹壁，使整个胎体明显缩小呈椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。胎儿位置对分娩经过影响极大。故在妊娠晚期应明确胎儿在子宫内的位置。 1.胎产式 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式；两纵轴垂直者称横产式；两纵轴交叉呈角度者称斜产式,属暂时性的胎产式,在分娩过程中多数转为纵产式或横产式。 2.胎先露 最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同而分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露,以枕先露最多见。臀先露因入盆的先露部分不同而分为混合臀先露、单臀先露、膝先露和足先露。 3.胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)。枕先露以枕骨、臀先露以骶骨、面先露以颏骨、肩先露以肩胛骨为指示点。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，胎方位为枕左前位，其余类推。 三、妊娠期保健与护理 围生医学是20世纪70年代发展起来的新兴医学，是研究胚胎的发育，胎儿的生理、病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。围生医学涉及的范围很广，包括产科学、儿科学、妇幼保健、胚胎学、遗传学、生物化学、病理学以及社会学等，是一门多学科共同协作研究的科学。围生期是指产前、产时、产后的一段时期。国际上对围生期有四种规定：①从妊娠满28周（即胎儿体重 ≥ 1000g或身长≥35cm）至产后1周；②从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长≥25cm）至产后4周；③从妊娠满28周至产后4周；④从胚胎形成至产后1周。目前，我国采用其一。 产前检查应从确诊早孕时开始，经检查未发现异常者，于妊娠20周起进行产前检查。妊娠20～28周，每4周检查一次；妊娠28周～36周，每2周检查一次；妊娠36周以后，每周检查一次。有异常情况应酌情增加检查次数。 （一）护理评估 [健康史] 1.一般资料 询问孕妇姓名、年龄、籍贯、职业、学历、民族和信仰、经济、药物接触、支持系统、丈夫健康状况等。 2.月经史及婚育史 （1）月经史：包括初潮年龄、月经周期、持续时间、月经量，有无痛经，痛经程度，以及末次月经第一天的日期，以便推算预产期。 （2）婚育史：包括初婚年龄，是否近亲婚配，丈夫的健康情况，妊娠次数，流产次数（自然流产和人工流产，包括药物流产），生产次数，有无存活子女及其健康情况。既往妊娠、分娩和产褥经过，分娩方式，时间及有无合并症和治疗情况等。 3.推算预产期 　推算方法是：末次月经第一日起，月份加9或减3，日数加7（农历计算月数仍加9，日数改为加15）即为预产期。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或因哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始的时间、胎动开始时间、手测宫底高度及胎儿大小等情况加以估计。 4.本次妊娠情况 了解妊娠早期有无早孕反应、有无病毒感染及用药史；胎动开始时间，有无头晕、头痛、心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿及阴道流血等症状。孕期饮食、睡眠、大小便和劳动情况等。 5.既往史及家族史 有无重要脏器疾病及其发病时间和治疗情况，高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等。有无肝炎、结核病史及接触史；有无手术、外伤史。家族中有无双胎史，遗传性疾病及慢性病史等。 [身体评估] 1. 全身检查 了解孕妇发育营养状况、身高、体重、步态、有无水肿；检查重要器官心、肺、肝、肾、脑等有无病变；检查乳房发育情况及有无结节、乳头凹陷；脊柱及四肢有无畸形。测量体温、脉搏、呼吸及血压。孕妇正常血压不应超过18.7/12kPa（140/90mmHg）,或与基础血压相比不超过4/2kPa（30/15mmHg）。 2.产科检查 （1）腹部检查：借以了解胎儿大小、胎产式、胎先露和胎方位。 视诊：观察腹部大小、形状、腹壁有无妊娠纹、水肿及手术瘢痕。并注意有无悬垂腹。 触诊：检查腹部肌肉紧张程度，有无腹直肌分离。用软尺平脐测量腹围。运用四步触诊法检查子宫的大小，胎产式、胎先露、胎方位、先露衔接情况，初步估计羊水量的多少等。方法是孕妇排尿后取仰卧位，双腿略屈曲稍分开，袒露腹部，检查者站在孕妇的右侧，前三步检查者面对孕妇，做第四步时，面向孕妇足端。第一步：检查者双手置于子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后一双手指腹相对感觉宫底处胎儿部分，如为胎头则圆而硬，有浮球感；如为胎臀则软而宽，形状不规则。第二步：检查者将双手分别置于孕妇腹部的两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行，仔细分辨胎背与四肢的位置。平坦饱满者为胎背，高低不平、可变形者为胎儿四肢，有时可感觉到胎儿肢体活动。同时可感觉羊水量的多少。第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎儿先露部，感觉先露部是胎头还是胎臀，左右推动先露部，确定是否衔接。若先露部不能被推动，表示已衔接；若仍浮动，表示尚未衔接。第四步：检查者两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按，进一步核实对先露部的诊断是否正确，并确定先露部的入盆程度。如先露部能活动或手能陷入先露部与耻骨联合之间，称先露部浮动；先露部部分入盆稍能活动，称先露部半固定；先露部不能活动者称固定。 听诊：孕20周以后可在胎儿背部侧的母体腹壁上，清楚的听到胎心音，头先露时在脐下两侧，臀先露时在脐上两侧，横位时则在脐的周围听得最清楚，可借助听取胎心音的部位来判断胎方位。听胎心音时应注意速率，正常胎心率为每分钟120～160次。 （2）骨盆测量：骨盆的大小、形状直接关系到分娩能否顺利进行。故临床上常通过骨盆测量来了解骨产道情况，是产前检查中必不可少的项目。测量方法有外测量和内测量，临床常用外测量。外测量虽然不能直接测出骨盆内径，但可间接判断骨盆的大小、形态，而且操作简便易行。主要测量： 髂棘间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离，正常值为23～26cm。 髂嵴间径（IC）：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘间最宽的距离。正常值为25～28cm。 以上两径线可以间接推算骨盆入口横径的长度。 骶耻外径（EC）：孕妇取左侧卧位，左腿屈曲，右腿伸直。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下，相当于米氏菱形窝的上角。或相当于髂嵴后连线中点下1.5cm。此径线可间接推测骨盆入口前后径的大小。 出口横径（TO）：亦称坐骨结节间径。孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节前端内侧缘的距离。正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人的手拳，则一般大于8.5cm。若此径线小于8cm，则应测量出口后矢状径。 耻骨弓角度：孕妇取膀胱截石位，用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度（图2-13）。正常值为90o，若小于80o为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 （3）阴道检查：孕妇在妊娠早期初诊时应进行阴道内诊检查，以了解产道、子宫及附件情况，及时发现异常。 （4）肛门检查：主要了解胎先露、宫口大小、骶骨弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得后矢状径。 ［辅助检查］ 妊娠期除检查血常规、血型、血糖和尿常规外，还应根据具体情况选作下列检查： 1.肝功能、肾功能、乙肝、丙肝和爱滋病标志物的检查以及心电图检查，以了解有无妊娠合并症存在。 2.B超 了解胎儿发育情况、脐带情况、羊水量等。 3.对有死胎、死产、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应注意检查孕妇的血甲胎蛋白值、羊水细胞培养性染色体核型等。 [复诊产前检查] 复诊产前检查是了解前次检查后有何不适，以便及早发现异常情况。其内容主要有： 1.询问上次检查之后，有无特殊情况出现，如浮肿、头晕、头痛、眼花、阴道流血、胎动异常等。 2.测量体重及血压，检查有无水肿情况，程度如何，复查有无蛋白尿。 3.复查胎位、听胎心音、测量宫底高度、腹围，估计胎儿大小，判断是否与妊娠周数相符。 （二）妊娠期保健及健康教育 1.劳动、休息、衣着 健康孕妇可以从事非体力劳动的工作到妊娠28周，28周后应适当减轻工作，不上夜班，每日应保证8～9小时的睡眠，并且尽量要有30分钟或更多的午休。妊娠中、晚期卧床休息时应采取左侧卧位。适当的户外活动（散步、晒太阳）有益于妊娠。指导孕妇在妊娠期应采取积极的活动和锻炼，但锻炼强度和频度要适当。衣着要松软、宽大，寒暖适宜，鞋要适足，避免穿硬底高跟鞋。 2.饮食 由于胎儿生长发育的需要，孕期需要更多的营养。孕妇在孕期的营养良好，可以减少早孕反应以及防止妊娠后期妊娠高血压综合征的发生，并能保证胎儿的正常发育。孕妇饮食应新鲜、多样化，摄入高蛋白、高热量、高维生素及微量元素的食物，特别是妊娠后半期更要补足营养，多吃新鲜的水果、蔬菜及富含钙、磷、铁的食物，少吃辛辣刺激食物，防止便秘。为孕妇讲解妊娠期控制体重及平衡膳食的意义以及均衡膳食的搭配。帮助孕妇合理、正确地使用妊娠期各种营养补品或治疗性药物。 3.个人卫生 妊娠期间由于机体代谢率增高，孕妇易出汗，而且阴道分泌物也增加。所以应勤洗澡、每日清洗外阴、勤换内衣内裤，并选用透气性、吸水性好的棉质内裤，以淋浴为宜，避免盆浴，以防污水进入阴道造成感染。 4.乳房的护理 妊娠后乳头及乳晕周围皮脂腺常有分泌物溢出，在妊娠中、晚期应每日清洗，并用软毛巾或用手按摩乳房以增强乳头的韧性，如有乳头内陷或过于平坦，可作乳头伸展和牵拉进行纠正，保证产后顺利哺乳。如乳房过大和悬垂，可用胸罩托起，以利血液循环。向孕妇及家属宣传母乳喂养的重要性。与孕妇讨论母乳喂养及其他喂养方式的优缺点，鼓励孕妇在没有禁忌情况下选择母乳喂养。 5.避免感染 妊娠早期特别是妊娠8周内胚胎处于细胞分化阶段，极易受内、外环境的干扰而引起畸形，应特别注意避免病毒感染。如早孕期发生感染，病情重，应行人工流产。 6.用药 近年来研究发现，大多数药物均可通过胎盘，对胎儿造成危害，重则导致胎儿畸形或流产。但是对于有疾病的孕妇要根据医嘱，在医生指导下选择对胚胎、胎儿无害的药物。 7.禁忌吸烟、吸毒、饮酒 妊娠期吸烟、吸毒、饮酒可造成流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、智力低下、胎儿畸形等，故孕妇应禁忌烟酒、吸毒，避免被动吸烟。 8.大便 因孕妇肠张力及蠕动减弱，活动减少，易发生便秘，应多吃蔬菜、水果。如有便秘可用润滑性泻药如液体石蜡等，不可用剧烈泻药，以免引起流产、早产。 9.性生活 妊娠早期性交易引起流产，妊娠晚期性交易引起早产、胎盘早剥、胎膜早破或感染，故妊娠12周前和32周后应避免性生活。对于有习惯性流产或早产史的孕妇要禁止性生活。 10.胎教 经研究发现，胎儿在母体内有进行交流的能力，可以通过胎教方式促进胎儿宫内智力发育。胎教有很多种方式和途径，包括音乐和语言等。胎教音乐应选择低频缓和的乐曲，胎儿听后能够安静、舒适，还可通过对胎儿交谈和抚摩孕妇腹壁的方式与胎儿交流。 第二节 分娩期妇女的保健与护理 妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从母体娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩者称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩者称足月产；满42周及其以后分娩者称过期产。 一、影响分娩的因素 影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿和精神心理因素。这四个因素均正常并能相互适应，胎儿就能顺利地经阴道自然娩出，为正常分娩。反之，分娩将发生困难。 （一）产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力，产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌和肛提肌收缩力。 1.子宫收缩力 是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。临产后的宫缩能迫使子宫颈管消失、子宫颈口扩张、胎先露部下降和胎盘、胎膜娩出。正常子宫收缩具有以下特点： （1）节律性：临产后，子宫肌肉发生不随意、有节律的阵发性收缩。每次宫缩由弱变强（进行期），维持一定时间（极期）后又逐渐减弱（退行期），直至消失，随后有一定的间歇（间歇期）再开始下一次宫缩，如此反复交替，直至分娩结束，此为宫缩的节律性。 （2）对称性和极性：正常宫缩均起自两侧子宫角处（起博点），迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒2cm的速度向子宫下段扩散，约在15秒钟可波及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。宫缩在子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为宫缩的极性。 （3）缩复作用：宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维虽有松弛，但不能完全恢复到原来长度。经过反复收缩，肌纤维越来越短，整个子宫上段变厚，下段变薄，此现象称缩复作用。 2.腹肌、膈肌及肛提肌收缩力 是第二产程时胎儿娩出的重要辅助力量。当宫口开全后，先露部降至阴道。每当宫缩时，前羊水囊和胎先露部压迫盆底组织及直肠前壁，反射性引起排便感，产妇主动屏气用力，使腹肌、膈肌和肛提肌收缩，腹压增高，协助宫缩迫使胎头内旋转、仰伸及娩出。胎儿娩出后，当胎盘下降至阴道时，肛提肌收缩有助于胎盘娩出。 （二）产道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道及软产道两部分。 1.骨产道 骨产道即真骨盆，其大小和形状与分娩关系密切。 （1）骨盆各平面及其径线：为了便于理解分娩时胎儿先露部通过骨产道的过程，将骨盆腔分为三个平面。 ①入口平面：即真假骨盆的交界面，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻线，后方为骶岬前缘。此平面有四条径线。 入口前后径：又称真结合径，是耻骨联合上缘中点至骶骨岬前缘中点的距离，平均11cm。 入口横径：为两侧髂耻线间的最大距离，平均13cm。 入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径，反之为右斜径。平均12cm。 ②中骨盆平面：即骨盆最小平面。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下缘，此平面有两条径线。 中骨盆前后径：自耻骨联合下缘中点至骶骨下缘间的距离，平均值约为11.5cm。 中骨盆横径：又称坐骨棘间径，为两坐骨棘之间的距离，平均值约为10cm。 ③出口平面：即骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形所组成。前三角平面的顶点为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶点为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。这两个三角形的共同底边为坐骨结节间径。出口平面有四条径线。 出口前后径：自耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均值约为11.5cm。 出口横径：又称坐骨结节间径,为两坐骨结节前端内缘间的距离,平均值约为9cm。是出口平面的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。 出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。 （2）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出，故又称产轴。 （3）骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，称为骨盆倾斜度，一般为60°。若倾斜度过大，常影响胎头衔接。 2.软产道 是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织所构成的弯曲管道。 （1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。非孕期子宫峡部长约1cm，孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。临产后宫缩使其进一步伸展达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，使子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。 （2）子宫颈的变化：①子宫颈管消失。临产前的子宫颈管长约2～3cm，临产后由于宫缩牵拉子宫颈内口的肌纤维，加之子宫腔内压力升高，前羊膜囊的楔状支撑，胎先露下降，致使宫颈内口扩张子宫颈管逐渐变短，最后展平。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。②子宫颈口扩张。临产前，初产妇的宫颈外口仅容纳一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，宫颈外口逐渐扩张，当宫颈外口扩张至10cm时称宫口开全。 （3）骨盆底、阴道与会阴的变化：宫缩逼迫胎先露由子宫腔下降至阴道，并与前羊膜囊一起将阴道撑开，阴道粘膜皱襞展平，破膜后胎先露直接压迫软产道，使盆底肌肉向下及向两侧扩展。宫口开全后，子宫腔、子宫下段及阴道形成一前壁短、后壁长的弯筒状通道。肛提肌向下向两侧扩展，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体组织的厚度由原来4～5cm伸展变薄到2～4mm，以利胎儿通过。临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也易造成会阴裂伤。 （三）胎儿 胎儿能否顺利娩出，除产力和产道等因素外，还取决于胎儿大小、胎位以及胎儿有无畸形。胎儿发育过大致胎头径线过大，分娩时不易通过产道。胎儿过熟时可因颅骨过硬，胎头不易变形，亦可引起相对性头盆不称，造成难产。 （四）精神心理因素 在分娩过程中精神心理因素的作用近年来越来越被重视，并与产力、产道、胎儿并列为影响分娩的四大因素。部分产妇对分娩有恐惧感，怕疼痛、怕出血、怕发生难产、怕胎儿性别不理想、怕有生命危险，致使临产后情绪紧张，对医务人员有很大的依赖性。这种精神心理表现，可导致一系列神经内分泌的变化，使子宫收缩力减弱而对疼痛的敏感性增加，疼痛又加重产妇的不安情绪，从而造成恶性循环，以致产妇体力消耗过多，宫缩乏力，产程延长。同时也使产妇交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺氧，出现胎儿窘迫。 总之，在分娩的过程中，产力、产道、胎儿及精神心理四个因素，相互联系、相互作用、相互影响。 二、枕先露的分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。不同的胎方位有不同的分娩机制。临床上以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例详加叙述。 1.衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接或入盆。正常情况下，胎头半俯屈，以枕额径衔接。胎头矢状缝在骨盆入口右斜径上，枕骨在骨盆左前方。一般初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接，经产妇多在分娩开始后衔接。 2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程，并伴随于其他动作。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期胎头稍退回。临床上观察胎先露下降程度，作为判断产程进展是否顺利的重要标志之一。 3.俯屈 胎头下降至中骨盆时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇盆底阻力进一步俯屈，使下颏部贴向前胸壁，此时变衔接时较大的枕额径（11.3cm）为枕下前囟径（9.5cm）,以最小径线适应产道，并继续下降。 4.内旋转 胎头到达中骨盆时枕部位置最低，遇到盆底肌的阻力，引起肛提肌反射性收缩，使枕部向前旋转45°，后囟门转到耻骨弓下方，矢状缝与骨盆前后径一致，以适应骨盆出口前后径大于横径的特点。胎头在第一产程末完成内旋转动作。 5.仰伸 完成内旋转后，胎头继续下降。当胎头双顶径越过骨盆出口时，宫缩与腹压所产生的压力与肛提肌收缩上推的阻力同时作用于胎头时，两者的合力使胎头枕骨以耻骨弓为支点逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 6.复位及外旋转 当胎头仰伸娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降，胎头娩出后为使头与肩恢复正常关系，枕部向左旋转45°，称复位。胎肩在下降时，前（右）肩向中线旋转45°，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头则随胎肩的转动继续向左旋转45°，保持头与肩的垂直关系，称外旋转。 7.胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿前肩先从耻骨弓下娩出，后肩随即由会阴前缘娩出，随之胎身及下肢取侧位顺利娩出。 三、分娩的临床经过 （一）先兆临产 分娩发动前，孕妇出现预示分娩即将开始的症状，称分娩先兆。 1.不规则子宫收缩 分娩前1～2周子宫出现不规律收缩，常于夜间出现，清晨消失，称为假临产。其特点是收缩持续时间短、宫缩力弱、间隔长而不规律。宫缩引起下腹部轻微的胀痛，不伴有宫颈管消失和子宫颈口扩张。 2.阴道血性分泌物 临产前24～48小时，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂，引起少量出血，血液与宫颈管内粘液混合成血性分泌物经阴道排出，俗称“见红”，是分娩即将开始的比较可靠征象。 （二）临产的诊断 临产的标志为出现规则且逐渐增强的子宫收缩，宫缩持续在30秒或以上，间歇在5～6分钟，同时伴有进行性子宫颈管消失，子宫颈口扩张和胎先露下降。 （三）产程分期 总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律性宫缩到胎儿胎盘娩出。临床分为3个产程。 第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩到宫口开全。初产妇约11～12小时，经产妇约6～8小时。 第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出，初产妇约1～2小时，经产妇约数分钟到1小时。 第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，约需5～15分钟，一般不超过30分钟。 （四）各产程的临床表现 ［第一产程］ 1.规律宫缩 分娩开始时，宫缩持续时间较短（约30秒）且弱，间歇时间较长（约5～6分钟）。随产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短，宫口接近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇时间仅1～2分钟。 2.子宫颈管消失、宫颈口扩张 临产后当宫缩逐渐增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，子宫颈口逐渐扩张。初产妇宫口扩张的规律是先慢后快，可分为两期：①潜伏期：从规律宫缩开始到宫口扩张3cm，此期宫口扩张速度较缓慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时。②活跃期：从宫口扩张3cm至扩张10cm。此期宫口扩张速度较快，约需4小时。活跃期又划分三个期：即加速期，是指宫口扩张3～4cm，约需1小时30分钟；最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；减速期，是指宫口扩张9～10cm，约需30分钟。 3.胎先露下降 伴着宫缩和宫颈口扩张，胎先露部逐渐下降，宫口扩张4cm以内时，胎头下降不明显，此时胎头颅骨最低点约在坐骨棘水平；宫口扩张4～10cm，胎头下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的重要指标之一。 4.胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时破裂， 简称破膜。宫缩使羊膜囊内的压力逐渐升高，前羊膜逐渐变薄，当压力增高到一定程度时胎膜破裂，在胎先露前方的羊水流出约100ml左右，称前羊水。破膜后胎先露下降直接压迫宫颈，可反射性加强子宫收缩，促进产程进展。 ［第二产程］ 第二产程，宫缩的强度及频率都达到高峰。当先露部下降至骨盆出口时，对盆底组织形成压迫，使产妇反射性产生排便感，并不自主的向下屏气用力。随着产程的进展，会阴渐渐膨隆变薄，阴唇张开，肛门松弛，胎头最终暴露于阴道口，但间歇时又缩回阴道内，称胎头“拨露”。经几次拨露以后，胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩过后胎头不再回缩，称胎头“着冠”。此时，会阴极度扩张，胎头枕骨抵达耻骨弓下方，并以耻骨弓下缘为支点，发生仰伸动作，胎头娩出，随即复位和外旋转，胎儿前肩、后肩、胎体相继娩出，后羊水随之涌出。 ［第三产程］ 胎儿娩出以后，宫底降至脐平，宫缩暂时停止，产妇感到轻松，几分钟后，子宫又开始收缩。由于宫腔容积明显缩小，胎盘不能相应缩小，胎盘附着面与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于宫缩及血肿的压迫，胎盘剥离面越来越大，最终完全剥离而排出。 胎盘剥离的征象有：①子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。②阴道少量出血。③外露在阴道口外的一段脐带自行下降延长。④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，子宫被推向上，而外露的脐带不再回缩。 胎盘剥离及娩出的方式有两种：①胎儿面娩出：胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点为胎盘先娩出，后见较少量的阴道流血，此种方式比较多见。②母体面娩出：胎盘剥离从边缘开始，血液沿剥离面流出。其特点是先有较多量阴道流血，而后胎盘娩出，此种方式少见。 四、各产程的处理 （一）第一产程 1.观察子宫收缩 用手掌平放在产妇腹壁上，宫缩时感到宫体部隆起变硬，间歇时松弛变软。定时观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇时间，并作。用胎儿电子监护仪描记的宫缩曲线，可以持续观察宫缩的持续时间、强度、规律性以及间歇期时间 2.听胎心音 分娩初期每1～2小时听胎心音一次。宫缩频时每15～30分钟听胎心音一次。听胎心音应在两次宫缩之间，每次听诊1分钟。目前多用分娩监护仪，通过描记胎心曲线，观察胎心率的变异及与子宫收缩、胎动的关系，便于分辨瞬间胎心变化，尽早发现胎心率的早期改变。正常胎心音，每分钟120～160次，规则而响亮。若宫缩后出现胎心率缓慢且不能恢复，胎心率<120次/分或>160次/分，均为胎儿缺氧的表现。 3.肛门检查 临产后应适时在宫缩时进行，次数不应过多，临产后隔2～4小时查一次。肛查可了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。 检查方法是产妇平卧、两腿屈曲分开，检查者站在产妇右侧，先用消毒纸遮盖阴道口，让产妇向下用力使肛门松弛，右手食指戴指套蘸肥皂水轻轻伸入直肠内，在直肠内的食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再向两侧触摸坐骨棘是否向内突出及坐骨切迹的宽度，并确定胎头高低。然后用指端掌侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘，估计宫颈口扩张程度、宫颈软硬度、厚度，当宫口接近开全时，可触及一小窄边缘。当宫口开全时则摸不到边缘。若胎膜未破，可在胎头前方触及有弹性的前羊膜囊；胎膜已破可直接触到圆而硬、表面光滑的胎头，若无水肿，可触清胎头颅缝及囟门的位置，以此确定胎方位。先露部的高低用坐骨棘水平作标志。如胎头颅骨最低点平坐骨棘者，则记“0”，在其上1cm者记“-1”，在其下1cm者记“+1”，依此类推。 将每次检查结果标记在产程图上，将各标记连成曲线，可用以观察、分析产程进展是否顺利。 4. 阴道检查 应在严密消毒后进行， 阴道检查可明确宫颈扩张程度，并能触清矢状缝及囟门确定胎位，以决定分娩方式。适用于宫口扩张及胎先露下降程度不明、可疑脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。 5. 观察胎膜破裂及羊水 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，破膜后应立即听胎心音，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间及观察结果。 （二）第二产程的处理 1. 密切监测胎心 第二产程宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，通常每2～3次宫缩后听一次胎心音，或用分娩监护仪监测。若发现胎心音变化，应立即作阴道检查，必要时以阴道手术助产术结束分娩。 2. 指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇宫缩期正确使用腹压。方法是让产妇仰卧、两腿屈曲、双足蹬于产床上，两手握住产床上的把手，让产妇先行深吸气屏住，然后随着宫缩如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时让产妇全身放松、安静休息。宫缩再现时，再屏气用力，以加速产程进展。 3. 接产准备 当初产妇宫口开全、经产妇宫口开大4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产房准备接产。让产妇仰卧于产床上（坐位分娩时坐于特制产椅上），双腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一清洁便盆或塑料单，以消毒纱布球堵于阴道口，用肥皂水棉球按顺序擦洗外阴部，顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲净后用消毒纱布棉球拭干，再用0.1%苯扎溴铵溶液或以0.5%碘伏进行消毒，消毒顺序先中间后周围，最后肛门周围。取掉阴道口纱布球和臀下的便盆或塑料单。接生者按无菌操作的要求洗手后穿手术衣、戴消毒手套，助手协助打开产包，铺消毒巾准备接产。 4. 接产 接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴。方法是：在会阴部盖无菌巾，接生者将右肘部支于产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌在宫缩时向上托会阴部，同时用左手食、中、无名三指轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈并缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手放松（不要离开），以免压迫过久发生水肿。当胎头枕部自耻骨弓下露出时（着冠），胎头即开始发生仰伸动作，此时右手仍须保护好会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气，在宫缩间歇时加腹压向下用力，接生者以左手协助胎头仰伸，并稍加控制，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出后见有脐带绕颈一周且较松时，可将脐带自胎肩部推上或从胎头滑下，若脐带绕颈过紧或脐带绕颈两周以上，可用两把止血钳子将其中一条脐带夹住，自中间剪断，松解脐带后，协助胎儿娩出。注意勿伤及胎儿颈部。 胎头娩出以后，右手仍应继续保护会阴。左手从鼻根向下颏挤压，挤抹出胎儿口鼻腔内的粘液及羊水，协助胎头复位及外旋转，然后左手向下轻压胎儿颈部，使前肩自耻骨弓下娩出，再托胎颈向上使后肩自会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，才能松开保护会阴的右手，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。 胎儿娩出的同时后羊水涌出，助产者将弯盘放置于会阴处接血液，以便观察出血量。然后在距脐轮15cm处，分别用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间将脐带剪断，将夹持连接胎盘端脐带的血管钳放在弯盘内，待胎盘剥离。 5. 新生儿处理 （1）清理呼吸道：胎儿娩出后，应取侧卧位，立即用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔粘液和羊水，以免发生呼吸道堵塞和吸入性肺炎。当确认呼吸道粘液及羊水已吸净而仍未啼哭时，可用指轻弹或用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭表示正常呼吸已建立。 （2）Apgar评分：为判断新生儿有无窒息及其严重程度，以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据进行评分，每项2分，满分为10分（表5-1）。 表5-1 Apgar评分表 体 征 生后1分钟内应得分数 0分 1分 2分 每分钟心率 0 <100次 ≥100次 呼吸 0 浅慢且不规则 佳，哭声洪亮 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活动好 皮肤颜色 口唇青紫 躯干红 全身红润 全身苍白 四肢青紫 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心 （3）脐带处理：脐带处理的方法有棉线结扎法、气门芯胶圈套扎法、脐带夹、止血钳等方法。处理前用75%乙醇消毒纱布消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗棉线结扎第一道，再在结扎线上0.5cm处结扎第二道，结扎时勿用力过猛，以免造成脐带断裂，但必须扎紧以防出血。于第二道结扎线上的0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，确诊无出血时用20%高锰酸钾溶液、2.5%碘酒及75%乙醇或0.5%碘伏消毒脐带断面。消毒时药液不要接触新生儿皮肤，以防灼伤。待脐带断面干后用无菌纱布覆盖后用脐带布包扎。处理脐带时，应注意新生儿保暖。 （4）其他处理：脐带处理后，助产者用左手托住新生儿头及背部，用右手夹持双足将新生儿托起，让产妇观其性别和一般情况。而后，将新生儿放置在备好的处理台上交助手处理。先擦干净新生儿足底，打足印及产妇指印于新生儿出生记录单上，对新生儿进行全身检查，测体重、身长，注意有无损伤、畸形等。而后为新生儿穿上衣服、兜上尿布，并将写好新生儿性别、母亲姓名、床号的标签系在手腕上，裹上包被。再将同样标签系在包被上，放入事先备好的婴儿床内。待新生儿出生30分钟将其抱给产妇进行首次吸吮乳头，此法可使新生儿获得初乳中的免疫抗体，又能促进产妇的子宫收缩，并能增进母子的感情。 （三）第三产程的处理 1.协助胎盘娩出 确定胎盘已经剥离后，接生者于子宫收缩时以左手握住宫底（拇指在前，四指在后）并按压，右手轻轻牵拉脐带，让产妇稍加腹压，当胎盘娩出阴道口时，用双手捧住胎盘向一个方向旋转，同时轻轻向下、向外牵引，当胎盘露出阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，