精神疾病（上）

精神疾病 精神疾病 精神病学概述 精神障碍是多因素的病因，遗传因素是重要的致病因素，但不是唯一因素还有社会心理因素。 整体医学模式：生物--心理--社会--医学模式 心身疾病与心身医学，心身疾病包括两个方面：心和身 1.心是心理的疾病，它起主导地位 2. 身是躯体的疾病。 治疗原则包括：心身同治和心理干预目标 精神障碍症状学 认识障碍 感觉 是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等 知觉 是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。比如你在街上看到一个女孩，你认为她非常漂亮，这就是知觉。 感觉障碍 感觉过敏 对一般强度的刺激感受性增高，如神经症、更年期综合征等 感觉减退 无论多么高兴悲伤的事对他来说都无动于衷，多见于癔症 内感性不适（体感异常） 躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。如牵拉、挤压、游走蚁爬、扭转等感觉。没有明确的局部定位，多见于神经症、精神分裂症、抑郁症和躯体障碍。 知觉障碍 错觉 对客观事物歪曲的知觉。杯弓蛇影、草木皆兵等，有这个东西，只是弄错了。 幻觉 无中生有，没有这个东西，确认为有这个东西。 幻听：最常见 幻视：生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态，意识清醒时出现见于精神分裂 幻嗅：闻到一些难闻的气味，见于精神分裂 幻味：尝到食物内有特殊的怪味道，见于精神分裂 内脏幻觉：对躯体内某一部位或器官的一种异常知觉体验。有明确的定位。 功能性幻觉 是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉，是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉。幻觉产生在同一感官 反射性幻觉 当某一感官处于功能活动状态时，产生某种感觉体验时，另一感官即出现幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前，幻觉产生于另外一个感官 二、思维障碍 思维障碍主要分为思维形式障碍和内容障碍两大类。 思维形式障碍 思维奔逸 表现为语流增快，口若悬河，滔滔不绝，多见于躁狂症 思维迟缓 患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”，多见于抑郁症 思维贫乏 表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。 思维散漫 说话东拉西扯，答非所问。 思维破裂 言语支离破碎，语词杂拌 病理性赘述 做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点 思维中断 又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来的话题。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。 思维插入和强制性思维 思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是外力强行塞入其脑中。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。 思维化声 患者觉得自己的思想同时变成了声音，别人可以听得到，它是特殊的知觉障碍，见于精神分裂症。 思维扩散和思维被广播 患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。 强迫观念或强迫性思维 病人明知思考这些问题毫无必要，但又控制不住自己要去思考。如"世界为什么存在"、"树木为什么向上生长"等，强迫是自己针对自己，和强制不同 思维内容障碍 妄想 病理的歪曲信念，病态的推理和判断，病态的坚信—与事实不符，不为事实纠正。 妄想内容均涉及患者本人。比如我相信考试的时候有个外星人出现，帮我把试卷做完了，这就是妄想~ 按妄想的主要内容归类 被害妄想 是最常见的一种妄想，总是觉得有人要害他，多见于精神分裂症，偏执型精神病等。 关系妄想 患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话都是在说他，指桑骂槐。多见于精神分裂症 物理影响妄想 病人认为自己的一切均受到外力的控制，自己是个机器人。此症状是精神分裂症的特征性症状 夸大妄想 自命不凡，不可一世，见于躁狂症、分裂症和脑器质性疾病 罪恶妄想 患者坚信自己犯了严重错误，罪大恶极。见于忧郁症和精神分裂症。 疑病妄想 认为自己得了严重的病或不治之症，经常诉说某些不适，反复就医，经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。 严重者认为自己内脏烂了，脑子空了，血凝固了。这个叫虚无妄想。 钟情妄想 自作多情，死命追MM 嫉妒妄想 就是一个醋坛子。。 被洞悉感 患者觉察到自己的思想已被许多人知道，患者说不清自己的思想如何被别人探知，但确信已经尽人皆知。 注意、记忆智能障碍 注意障碍 注意增强 对别的事物过分注意，见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期综合症 注意涣散 注意力不易集中，见于神经衰弱，精神分裂症，儿童多动症 注意减退 注意和被动注意的兴奋性均减退，注意的广度缩小，见于神经衰弱。 注意狭窄 注意范围显著缩小 记忆障碍 记忆增强 想忘的东西忘不掉，是病变的。 记忆减退 遗忘 顺行性遗忘这是发病之后经验记忆的丧失 逆行性遗忘 这是发病之前经验记忆的丧失 界限性遗忘 对过去生活中某一阶段的明确事件与经历，完全不能回忆，多见于癔症 错构 常把以往的事情发生的时间、地点和情节，张冠李戴。 虚构 慌话连篇，没有这个事，编出来的。当虚构、近事遗忘、定向障碍同时出现，称作柯萨可夫综合征（慢性酒精中毒）。 定向力 情感障碍 情感是季节，稳定不变 情绪是天气，变化不定 情感波动性的改变 包括感不稳，情感淡漠和易激惹 意志行为障碍 意志障碍和意识障碍不是一回事 蜡样屈曲：患者的姿势经常固定不变，肢体任人摆布，即使四肢悬空或放在极不舒适的位置也能维持很久而不主动改变，如同蜡做的人一般。蜡样屈曲多见于精神分裂症紧张型，而常在木僵的基础上出现。 意识障碍 眼睛一闭一睁，一天就过去了-----嗜睡 眼睛一闭不睁，一辈子就过去了---昏迷 （以上为形象比喻，不要较真） 嗜睡 较轻微的刺激即可被唤醒 昏睡 意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒 昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。 谵妄状态 不仅有意识障碍，还有幻觉、幻听等，昼轻夜重。多见于躯体病所引起的各种脑病。 自知力障碍 自知力是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力 常见的精神疾病综合征 幻觉妄想综合征 幻觉以听幻觉和视幻觉最常见 急性脑病综合征 慢性脑病综合征 躁狂综合征 抑郁综合征 脑衰弱综合征 脑器质性疾病所致精神障碍 概念及病因 就是脑子里面出了毛病所致的精神障碍。最容易出现意识障碍。 常见脑器质性综合征、处理原则 谵妄（急性脑病综合征） 谵妄有意识障碍，常见于垂危的老年病人，在意识障碍的基础上出现各种幻觉。昼轻夜重， 以视错觉和视幻觉较常见。 处理原则：去除病因、治疗原发病和对症处理。 痴呆（慢性脑病综合征） 进行性的变傻。最常见的症状是记忆减退，早期出现的是近记忆减退，随着进一步以展远记忆也减退。 治疗也是去除病因为主。抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，但是三环类的药可加重认知功能障碍，所以不用 遗忘综合征：又叫柯萨可夫综合征（慢性酒精中毒），表现为严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍，注意力和即刻记忆是正常的 阿尔茨海默病的常见精神症状 阿尔茨海默病（AD）就是老年痴呆。 临床表现 人格改变 早期出现，表现为自私、不关心家人。 记忆、智能障碍：早期表现为近记忆障碍，发展为全面智能减退。 诊断与鉴别诊断 CT/MRI可以看到脑萎缩、脑室扩大、脑沟裂增宽。 诊断主要跟椐临床表现，另外阿尔茨海默病评定量表（ADAS）低于4分 脑血管疾病的常见精神症状 血管性痴呆（VD）与AD比较：急性起病，病情有波动，较多出现夜间精神紊乱，人格改变少见，认知功能缺损局限，记忆缺损也不严重。 常见症状： 意识障碍 感知觉障碍 最常见 表现为视听幻觉 思维障碍：妄想最多见 情感障碍：抑郁最常见 行为障碍：冲动、自伤伤人 鉴别点 AD VD 高血压或反复卒中史 无 有 病程特点 缓起，进行性 波动、阶梯式恶化 早期症状 人格改变、智能减退 情绪不稳、近记忆障碍 核心症状 全面性痴呆 部分性痴呆 人格与自知力 人格改变、无自知力 人格保存、自知力存在 影像学检查 脑萎缩 梗死、腔隙、软化灶 Hachinski缺血评分 ＜4分 ＞7分 躯体疾病所致精神障碍 一、概念 就是脑以外的躯体疾病引起中枢系统紊乱而产生的精神障碍。 二、共同特点 躯体疾病与精神障碍的平行关系 躯体疾病越重精神障碍就越重 躯体疾病与精神障碍的先后关系 先有躯体疾病后出现精神障碍 三、治疗原则 治疗原发病；对症治疗精神症状 糖尿病常见的精神症状 最常见的是抑郁情绪 甲亢和甲减常见的精神症状 Graves病：高代谢症状群基础上的精神症状。甲亢是亢进的，所以出现的精神症状是阳性症状，如躁狂综合征，易激惹。 甲减：低代谢症状群基础上的精神症状。表现的精神症状都是抑制的、阴性的。 精神活性物质所致精神障碍 物质依赖的概念 是指有强制性的渴求。追求与不断使用某种药物，以取得特定的心理效应。 精神依赖：渴求状态和冲动性用药的欲望 躯体依赖：戒断综合征的出现 二、耐药性的概念 以原来剂量使用则达不到使用者所追求的效果，必须不断增加使用剂量方能获得所需的效果 戒断状态的共同表现 想像一下那些吸毒的人，没钱吸毒后的表现，如震颤，流涕、失眠等 药物依赖的治疗原则、 主要是用替代治疗，阿片受体的替代治疗用美沙酮 酒精所致精神障碍 急性酒中毒临床表现 单纯性醉酒 额叶皮质脱抑制表现为话多，冲动好斗。 病理性醉酒：喝一点一般人不会醉的酒量就醉了，出现症状 二、慢性酒中毒的临床表现 戒酒综合征 发生于停酒或突然减少酒用量的6～28小时内。超过48-96小时还可能会出现意识障碍，震颤谵妄。 酒依赖治疗原则 首选安定，安定有四大作用：抗焦虑，镇静、催眠、抗惊厥 记忆及智力障碍及治疗 震颤谵妄在断酒后48小时后出现，72-96小时达极期 2.镇静首选安定，控制精神症状用氟哌啶醇 精神分裂症 精神分裂症的临床表现 精神分裂症是一组病因未明的多基因遗传精神病，多以于青壮年，一般没有意识障碍和智能障碍。它的核心症状包括阳性症状、阴性症状、认知功能障碍 阳性症状 幻觉（言语性幻听最常见）、妄想（被害妄想）、情感过程障碍、意志行为方面的特殊表现。 阴性症状 思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏。 认知功能障碍 智力虽然一般都在正常范围内，但普遍低于正常人，另外还有学习记忆、注意力、言语、运动协调性方面的障碍 临床分型 (1)单纯型 多见于青少年，起病慢，阴性症状为主导 (2)青春型 多见于青少年，起病急，以思维、情感和行为不协调（阳性症状为主） (3)紧张型 木僵，蜡样屈曲 (4)偏执型：最多见，幻觉/妄想为主导。 二、诊断 诊断主要跟椐临床观察 三、抗精神药物及应用原则 1.典型药物（第一代）又称神经阻滞剂，阻断D2受体 （1）吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静（吩噻嗪治分裂） （2）丁酰苯类：氟哌啶醇 （3）苯甲酰胺类：舒必利 （3）硫杂蒽类：氯普嗪吨（泰尔登）、氯哌嗪吨（三氟嗪吨、氯嗪吨） 控制急性躁动首选氯丙嗪 阴性症状为主的用三氟拉嗪 伴有情绪抑郁宜用舒必利 应全程冶疗，急性期至少治疗6周，巩固期至少治疗3-6个月 副作用主要跟肌张力有关系，震颤麻痹、静坐不能、运动障碍（可用安坦纠正） 非典型（第二代）通过平衡阻滞5-HT2A和D2受体起作用 药物包括：利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮 记住两个字“酮平”上面的药药反正就是什么酮什么平。。 氯氮平特别容易引起粒细胞缺乏。、 阴性表现为主的利培酮， 治疗6周无效可考虑换药，症状彻底缓解后仍要巩固4-6个月