骨折内固定后迟发性感染

·经验交流· 骨 折 内 固 定 后 迟 发 性 感 染 D elayed infection in fracture of in terna l f ixa tion 张希彦 ZHANG X i2yan 摘　要　目的 : 探讨骨折内固定迟发性感染的发生、诊断和治疗。 : 临床治疗 18例 , 其中男 13例 , 女 5例 , 平均年龄 42 岁。平均随访时间 4年。结果 : 所有病例术后全部随访 , 感染控制 , 骨折痊愈。结论 : 骨折内固定迟发性感染一部分为院内感染 , 要 注意预防。治疗上可以保守治疗、密切观察 , 严重者可行扩创、持续冲洗等待骨折愈合后再取内固定。 关键词　院内感染 ; 　内固定 ; 　迟发性感染 中图分类号　683　　　文献标识码　B　　　文章编号　1005 - 8478 (2005) 04 - 0316 - 02 作者单位 :河南省安阳市第三人民医院外二科 , 455000 作者简介 :张希彦 (19612) ,男 ,副主任医师 ,医学学士。研究方向 :创 伤、骨病。电话 : 13569056689 　　骨折内固定迟发性感染临床上并不罕见 , 多发生于内固定 治疗 1年内 , 但也见于 1年以上者 , 大部分系院内感染 , 一直 没有理想的诊断和治疗方法。1996年 3月 ～2002年 3月本科 共收治骨折内固定后引起的迟发性感染 18例 , 现探讨如下。 1　临床资料 1. 1　一般资料 1996年 3月 ～2002年 3月本科共收治骨折内固定迟发性 感染 18例 , 其中男 13例 , 女 5例 ; 年龄最大 51岁 , 最小 21 岁 , 平均 42岁。18例病人中胫腓骨骨折钢板内固定 10例 (其中记忆合金钢板内固定 1例 ) , 尺桡骨双骨折尺骨钢板内 固定 2例 , 股骨颈骨折加压螺纹钉内固定 2例 , 耻骨骨折钢 板内固定 1例 ; 肱骨干骨折钢板内固定 1例 , 肱骨骨折 “V” 型针内固定 1例、胫腓骨骨折髓内钉内固定 1例。18例病人 中 10例为开放性骨折 , 其中胫腓骨骨折 7例 , 股骨干骨折 2 例 , 尺桡骨双骨折 1例均为 IC1型 [ 1 ]。余 8例均为闭合骨折 , 其中胫腓骨骨折 7例、耻骨骨折 1例为 IC2型 , 其它为 IC1 型 [ 1 ]。18例病人中本院手术者 6例 , 骨折内固定迟发性感染 占同期骨科手术的 0. 11%。 1. 2　感染特点 患者主要表现为内固定钢板处、髓内针 (钉 ) 出口处或 者是螺纹钉上方红、肿、热但疼痛不严重 , 无发热等全身症 状。临床检查局部压痛 , 无明显波动感 , 红肿边界不清 , 皮 温升高 , 但周围淋巴结无肿大。出现症状距手术后时间 3～6 个月 11例 ; 7个月 ～1年 3例 ; 1年以上 4例。化验检查 : 血 常规中白细胞计数及分类均正常 , 血沉 6 例偏高在 25 ～ 45mm /h, 其中 7例在取内固定时做细菌培养 (包括需氧厌氧 培养 ) 结果均未见细菌生长。6例术中取组织病检发现肉芽 组织增生伴炎细胞浸润符合炎症感染病理学改变。由于有金 属内固定物影像学检查受到限制 , 只能做 X线片 , X线片征 象表现为骨折未愈合者钢板固定侧骨折断端有骨吸收现象 , 其它侧骨痂生长良好 ; 髓内针 (钉 ) 内固定或加压螺纹钉内 固定者表现为针钉出骨口处周围有骨密度减低区 , 但髓腔无 异常。骨折已愈合者钢板固定侧骨痂生长不旺盛 , 钢板两端 4～8mm无骨痂生长 , 周围骨痂生长良好 ; 髓内针 (钉 ) 内 固定或螺纹钉内固定者也表现为针钉出骨口处周围有骨密度 减低区 , 骨折断端骨痂生长尚好 , 骨性愈合髓腔无异常。 2　治 　疗 已达骨性愈合的 6例患者手术取出内固定物 , 术中发现 钢板周围有肉芽组织生长及少量淡黄色渗液 , 内固定螺钉有 松动现象 ; 髓内针 (钉 ) 或加压螺纹钉出骨处有肉芽组织生 长并形成纤维包裹内有少量的血性渗液 , 取出内固定伤口一 期缝合放置橡皮片引流 , 抗炎治疗 , 伤口均 Ⅰ期愈合。12例 骨折未愈合者 5例保守治疗 , 应用大剂量头孢类抗生素加甲 硝唑一般 3～5d内红肿消退 , 其中 2例 1年内发作 3次抗炎 治疗均有效 , X线片随诊检查发现对骨折的愈合影响不太大 , 5例均在骨折愈合后取出内固定。1例尺桡骨双骨折尺骨钢板 内固定患者骨脱钙现象严重取出内固定改用外固定治愈。另 6例抗生素控制不佳 , 行扩创保留内固定置管用 0. 2%呋喃西 林持续冲洗 , 3周后拔管感染控制 , 创面 Ⅰ期愈合 , 待骨性 愈合后手术取出内固定物。 3　结 　果 6例患者已达骨性愈合手术取出内固定物 , 12例骨折未 愈合者 5例保守对症抗炎治疗 , 骨折愈合后取出内固定 , 伤 口均 Ⅰ期愈合。1例未达骨性愈合者取出内固定改用外固定 治愈 , 伤口也达 Ⅰ期愈合。另 6例行扩创保留内固定置管持 续冲洗 , 3周左右炎症控制拔出冲洗管创面愈合 , 半年后骨 折愈合再手术取出内固定物。所有病人随访时间最长 6年余 , 最短 15个月 , 平均 3年 , 随诊至今未发现异常。 4　结 　论 4. 1　内固定后迟发性感染的发病机理 18例病人中 10例为开放性骨折 , 它的感染与开放伤有 ·613· 中国矫形外科杂志 　2005年 2月第 13卷第 4期 　O rthop J Chin, Vol. 13, No. 4 February 2005 直接的关系 , 与原始损伤组织挤压失活、污染有重要的关 系 , 与消毒、清创、止血、固定物的选择、术后引流、抗生 素的选择应用等也都有关。8例闭合性骨折为无菌性手术 , 迟发性感染的发生应该与组织挫伤、消毒灭菌、术中污染有 密切地关系。而纯性分离造成的组织损伤失活 , 创口内出血 又是细菌的良好培养基 , 利于病菌潜伏和繁殖 ; 也可能是致 病菌较弱 , 机体抵抗力较强 , 只有当机体抵抗力下降时才出 现症状 [ 1 ] ; 它的发病机理可能是单种或多种因素结合决定 的。对于 1年以后发生的迟发性感染是否是一种无菌性炎症 或者是自身免疫反应或是内固定物时间长久后发生的金属电 解反应等目前还没有足够的证据。 4. 2　骨折内固定迟发性感染的诊断问题 此类感染的特点 : (1) 有红、肿、热、痛局部炎症临床 表现 ; (2) 抗生药物治疗有效 ; (3) X线片上可有异常征象 ; (4) 血常规基本正常 , 部分血沉加快 ; (5) 尽管细菌培养阴 性但病理检查符合炎症感染病理学改变 , 根据这些特点诊断不 难。18例病人中 10例为开放性骨折 , 超过 1年者 2例 , 从 8 例闭合骨折Ⅰ类切口来看它的感染应考虑为院内感染 , 它符合 此次感染与上次住院手术有关 , 由于该感染无明确的潜伏期系 入院后 48h后发生的感染 , 内植物的感染大多在 1年内 [2 ] , 尽 管未分离出致病菌但应考虑为致病菌感染 , 其中 6例术中取组 织病检发现炎细胞浸润符合炎症感染病理学改变。 4. 3　在治疗上目前还存在争议 有主张手术取出内固定 , 改用其它方法固定 , 理由是一 旦感染扩散将会发生骨髓炎 ; 同时担心迟发性感染影响骨折 愈合 , 会发生骨折延迟愈合或不愈合。也有主张非手术治疗 对症抗炎处理 , 密切观察待骨折愈合后再取内固定 , 从 12例 未达到骨性愈合的病例观察 , 迟发性感染未见感染扩散 , 可 能是因为感染已被机体局限 ; 抗生素治疗有效但可复发 , 对 骨折愈合的影响不大 , 即使感染存在骨折也能愈合。所以骨 折内固定后迟发性感染可以保守治疗、密切观察。对于抗生 素控制不佳 , 行扩创保留内固定置管持续冲洗是一种很好的 治疗方法 , 待骨折愈合后再取内固定。对于 “内固定后迟发 性感染 ”是否是 “局限性骨髓炎 ”的范畴还值得进一步探 讨。 参考文献 : [ 1 ]　赵刚 ,周英杰 ,李立新. 胸腰椎骨折椎弓根钉内固定后电解反应 及迟发感染 [ J ]. 中医正骨 , 2004, 16 (5) : 283～284. [ 2 ]　王亦璁. 骨与关节损伤 [M ]. 北京 :人民卫生出版社出版 (第 3 版 ) . 2001, 251～254. (收稿 : 2004210208　修回 : 2004211223) ·护　理· 48例 断 指 再 植 术 后 护 理 体 会 张晓军 　王诗颖 　苏秀英 3 中图分类号　687　　　文献标识码　B　　　文章编号　1005 - 8478 (2005) 04 - 0317 - 02 作者单位 :解放军 72433部队门诊部 , 山东济南文化东路 34号 250014 　　　 3 泰安市第一人民医院手术室 , 2710001　临床资料本组男性 39例 51指 , 女性 9例 11指 , 年龄 19～52岁 ,平均 34岁。致伤原因 : 爆炸伤 , 挤压伤 , 切割伤 , 旋转撕脱伤。断指性质 : 完全性离断 35指 , 占 0. 56% ; 不完全性离断27指 , 占 0. 44%。受伤指分别为 : 拇指 8例 , 食指 14例 ,中指 8例 , 无名指 13例 , 小指 19例。受伤平面 : 末节 36指 , 中节 17指 , 近节 9指。治疗效果 : 本组再植 62指 , 成功 57指 , 成活率 92%。2　护理体会2. 1　病室要求单人病房 , 环境优雅安静 , 床铺整洁舒适 , 室内每日紫外线消毒 2次 , 室温 22～25°, 室内湿度 50% ～60% , 严禁吸烟。2. 2　体位 患者绝对平卧 1周 , 患指肢体略高于心脏水平位置 , 不能受压 , 有利于血液循环。如过度抬高患指肢体会影响指体末端的血液供应 , 引起指体缺血坏死 ; 放置位置过低会影响静脉回流受阻 , 导致指体肿胀坏死。60～100w烤灯持续照射断指指体 , 灯距 30～40cm, 严防烫伤。2. 3　饮食鼓励病人进高蛋白、高质量、高维生素、高纤维饮食 ,少食多餐 , 有效预防便秘发生。2. 4　专科护理血管危象是断指再植术后最重要的并发症 , 术后 1～3d是易发阶段 , 总发生率为 24% , 救治成活率为 63. 2%。所以要严格观察皮温、肤色、毛细血管充盈情况 , 掌握观察指征的正常、异常。及时有效地处理血管危象 , 是提高断指再植成活率的主要前提之一。2. 4. 1　再植术后指体的正常指征患指色泽较健指稍红 , 指温为术后 3d内患指温度高于健指 1～2°, 毛细血管充盈时间为 2～3 s, 指端针刺放血第一滴血为鲜红色。 ·713·中国矫形外科杂志 　2005年 2月第 13卷第 4期 　O rthop J Chin, Vol. 13, No. 4 February 2005