第2单元 肺动脉高压与肺源性心脏病

第2单元 肺动脉高压与肺源性心脏病 一、肺动脉高压的分类 1．肺动脉高压的定义 海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm）≥ 20mmHg为显性肺动脉高压，运动时肺动脉平均压（PAPm）＞30mmHg为隐性肺动脉高压。 2．肺动脉高压的分类、分级　①根据发病原因是否明确，分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压。②根据静息状态下PAPm水平，肺动脉高压分三级，即轻度（26～35mmHg）、中度（36～45 mmHg）、重度（＞45 mmHg）。 二、继发性肺动脉高压 1．流行病学 继发性肺动脉高压较常见，其基础疾病常为心脏和呼吸道疾病。 2．病因和发病机制（2003） （1）阻塞性气道疾病：COPD是继发性肺动脉高压最常见的原因。 （2）肺实质性疾病：①肺泡疾患，如肺水肿、ARDS等；②肺间质疾病。 （3）肺血管病变：肺栓塞是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因。 （4）神经肌肉疾病：肺泡通气不足，此外反复发生的呼吸道感染，引起肺小动脉病变。 3．临床表现 继发性肺动脉高压的早期临床表现以基础疾病如慢性支气管炎、COPD等临床表现为主，如咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难等，晚期以右心功能不全的表现为主（2001、2004）。 4．诊断与鉴别诊断 持续高度的肺动脉在休息时大于20mmHg或在运动时大于30mmHg， 同时肺毛细血管平均楔压和左心室舒张末期压低于15mmHg，又有明确的病因，即可诊断。 5．治疗 以治疗基础疾病为主，多数情况下肺动脉高压可随基础疾病的改善而得到控制。如：由于心脏疾病（如各种先天性心脏病、心脏瓣膜病等）所致，应积极手术治疗，如瓣膜置换术、心肺移植术等：由阻塞性气道疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）所致，可给予吸氧、抗生素治疗，必要时予心肺移植术治疗；由肺实质疾病（如肺水肿、呼吸窘迫综合征、类肉瘤病、特发性纤维化性小肺泡炎等）所致，可给予吸氧，应用皮质激素治疗，出现广泛性肺纤维化的最后治疗是肺移植术；由肺血管疾病（如肺毛细血管瘤、硬皮病、红斑狼疮、血栓栓塞）所致，多为全身疾病的一部分，应治疗全身疾病；由神经肌肉疾病所致，如胸廓畸形、吉兰－巴雷综合征、中枢神经系统及麻痹性脊髓灰质炎等，一般予对症治疗。 三、原发性肺动脉高压（PPH） 1．流行病学 美国和欧洲普通人群中发病率为（2～3）／100万，每年300～1 000例。目前我国尚无发病率的确切统计资料，可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均36岁。 2．病因和发病机制 原发性肺动脉高压（PPH）就是原因不明的肺动脉高压。病理上主要表现为“致丛性肺动脉病”即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。病因尚未明了，可能与遗传、自身免疫、肺血管收缩、血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷等有关。 3．临床表现 （1）症状：①呼吸困难，大多数原发性肺动脉高压患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排血量减少、肺通气／血流比例失调等因素有关；②胸痛，由于右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生；③头晕或晕厥，由于心排血量减少，脑组织供血突然减少所致，常在活动时出现，有时休息时也可以发生；④咯血，咯血量通常较少，有时也可以大咯血而死亡；⑤其他症状还包括疲乏、无力，10％的患者出现雷诺现象，增大的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑（Ortner’s综合征）。 （2）体征：原发性肺动脉高压的体征与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。①部分重症病例可有发绀；②肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和收缩期喷射性杂音：③右心室肥大体征；④右心衰竭体征，如肝大、水肿等。 4．诊断与鉴别诊断 （1）血液检查：除外肝硬化、HIV感染、隐匿的结缔组织病。 （2）血气分析：早期可正常，多数病人有低氧血症，几乎均有呼吸性酸中毒。 （3）其他检查：X线胸片、心电图、超声心动图等有相应的表现。 （4）肺功能检查：有轻度限制性通气功能障碍、弥散功能减低。 （5）放射性核素扫描：正常或呈弥漫性稀疏，且可明确有无慢性栓塞性肺动脉高压。 （6）肺活检：对诊断有帮助，对心功能差者不适合。 （7）鉴别诊断：凡能引起肺动脉高压的疾病均应与PPH进行鉴别。 5．治疗 因原发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排血量，提高生活质量。 （1）药物治疗：①血管扩张药，有钙拮抗药（常需用较大剂量）、前列环素、一氧化氮。②抗凝治疗。华法林为PPH抗凝治疗的首选药，不能改善预后。③其他：心力衰竭时应用利尿药；对抗钙拮抗药的负性肌力作用时用地高辛。 （2）肺或心肺移植：疾病晚期可考虑做肺或心肺移植。 四、慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室肥大、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 1．流行病学 慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。＞14岁人群患病率为4．8‰，其中≥15岁人群的患病率为6．7‰。农村患病率高于城市，并随年龄增长而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。 2．病因 （1）支气管一肺疾病：慢性支气管炎是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占80％～90％。其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。 （2）胸廓运动障碍性疾病：较少见，如胸廓畸形、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连等。 （3）肺血管疾病：甚少见。多发性肺小动脉栓塞、过敏性肉芽肿病、肺小动脉炎等。 （4）其他：原发性肺泡通气不足、先天性口腔畸形、睡眠呼吸暂停综合征等。 3．发病机制和病理 （1）肺动脉高压的形成：肺动脉高压形成是肺心病的主要原因，肺动脉高压形成最重要的原因是缺氧导致肺小动脉痉挛（2000）。 ①肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前列腺素F2α和血栓素增加，肺血管收缩。缺氧时内皮源性收缩因子如内皮素释放增加，而内皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时H＋增加：使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，亦致肺动脉压增高。功能性因素在肺动脉高压形成中起重要作用。肺心病急性加重期经过治疗，低氧和高碳酸血症纠正后，肺动脉压可明显降低。 ②肺血管阻力增加的解剖学因素：慢性支气管炎及支气管周围炎累及邻近肺小动脉、肺气肿时，肺泡内压增加压迫肺毛细血管、肺泡壁破裂，造成毛细血管网毁损，肺泡毛细血管床减损超过70％时，肺循环阻力增大；肺动脉压增高。慢性缺氧致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。 ③血容量增多和血液黏稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致血液黏稠度增加，血流阻力增大。血细胞比容超过0．55～0．60时血液黏滞度明显增加；缺氧还可使醛固酮增加、使肾小动脉收缩，水钠潴留，血容量增多。 静息时平均肺动脉压≥20mmHg，为显性肺动脉高压；若肺动脉平均压＜20mmHg，而运动 后＞30mmHg时，为隐性肺动脉高压。 （2）心脏病变和心力衰竭：肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者有少数出现左心室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素致左、右心室损害引起，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。 （3）其他重要脏器的损害：缺氧和高碳酸血症可引起脑、肝、肾、胃肠道等功能障碍。 4．临床表现（2001、2004） （1）功能代偿期 ①主要症状：慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的症状，即咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。 ②体征：肺动脉高压体征，P2亢进；右心室肥厚与扩大体征，三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动；慢性支气管炎、肺气肿体征。 （2）功能失代偿期 ①呼吸衰竭：多由急性呼吸道感染诱发，常为Ⅱ型呼吸衰竭，临床上有呼吸困难、发绀，甚至神经精神症状等表现。 ②心力衰竭：以右心衰竭为主，颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝－颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者全身水肿。若有明显腹水常提示有心源性肝硬化。三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒张期奔马律。 5．并发症 （1）肺性脑病：肺性脑病是呼吸衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征，是导致肺心病死亡的最主要原因。应与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。 （2）酸碱失衡和电解质紊乱：二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗中机械通气过度可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可致电解质紊乱。 （3）心律失常：多表现为房性期前收缩与阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动甚至心搏骤停以致突然死亡。 （4）上消化道出血：长期缺氧及酸中毒，胃及小肠黏膜糜烂、溃疡，导致消化道出血，严重时可以致命。 （5）休克：发生原因有①感染性休克；②失血性休克，多由上消化道大出血引起；③心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。休克的晚期导致弥散性血管内凝血。 6．实验室及其他检查 （1）X线：①肺部基础疾病表现。②肺动脉高压征。右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1．07；肺动脉段明显膨出，高度≥3mm。③右心室肥大。肺动脉圆锥突出、心尖上翘；严重时可见右心房扩大。 （2）心电图：有右心室肥大表现，如电轴右偏，额面平均电轴≥＋90；重度顺时针转位；Rv1＋Sv5≥1．05mV，V1 R／S＞1；肺性P波。参考条件有右束支传导阻滞、低电压。 （3）超声心动图：超声心动图检查可显示右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm； 右心室前壁增厚、肺动脉干及右心房增大等改变。 （4）肺功能检查：有通气和换气功能障碍。 （5）血气分析：代偿期有不同程度的缺氧和二氧化碳潴留，失代偿期出现Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2＜8．0kPa（60mmHg），PaCO2＞6．7kPa（50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。 （6）血液检查：继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，合并感染时血白细胞增加。 7．诊断和鉴别诊断 （1）诊断（2006）：①患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸廓疾病或肺血管病变；②X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；③有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝－颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上①、②两项或三项同时具备者均可诊断为肺心病。 （2）鉴别诊断：①冠心病。②风湿性心瓣膜病：其三尖瓣病变应与肺心病三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心脏病常有风湿性关节炎的病史，且二尖瓣、主动脉瓣常有病变。③原发性心肌病：多为全心增大，有充血性心力衰竭的表现，常合并各种类型的心律失常。 8．治疗原则和主要措施 （1）控制呼吸道感染：控制呼吸道感染是最重要的治疗措施，采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗生素或联合用药。院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）。常用抗菌药物有头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南／西司他汀等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。 （2）改善呼吸功能、纠正呼吸衰竭（2000）：解痉平喘、化痰，使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药通畅气道；氧疗（应为低浓度，25％～35％，持续给氧）；为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要行气管插管或气管切开，机械通气。 （3）控制心力哀竭（2003、2004）：肺心病心力衰竭的首要措施是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿药和强心药。对治疗后无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿药、强心药或血管扩张药。 ①利尿药：原则是选用作用弱、小剂量、短疗程给药（一般不超过4天）。利尿过度可导致低钾低氯性碱中毒、痰液黏稠不易咳出、血液浓缩等不良后果。 ②正性肌力药：肺心病病人因慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，给予常规剂量的1／2或1／3。如毛花苷C（西地兰）0．2mg或毒毛花苷K0．125mg加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。因低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。应用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，心力衰竭仍无好转者；以右心衰竭为主要表现而感染不突出者；出现急性左心衰竭者。 ③血管扩张药：对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。对强心、利尿效果差，可应用。 （4）控制心律失常（2007）：积极控制感染、纠正缺氧以及水、电解质和酸碱平衡紊乱等综合治疗后，心律失常多可自行消失。如持续存在可用抗心律失常药物，但避免应用β受体阻滞药。 （5）并发症的处理：呼吸衰竭、酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病。 历年考点串讲 肺动脉高压与肺源性心脏病自1999～2009年以来共考过18题，其中病因与发病机制相关题目1道，临床表现相关题目3道，检查相关题目3道，诊断及鉴别诊断相关题目5道，并发 症相关题目2道，治疗相关题目4道。从试题出现的频率来说，肺动脉高压与肺源性心脏病为每年的必考考点，2000～2001年题量较大，3～5道／年。 其中，诊断及鉴别诊断、实验室及其他检查、临床表现和治疗是考试的重点，应熟练掌握。病因和发病机制、并发症应熟悉。 常考的细节有： 1．肺心病、肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。 2．急性肺水肿咳痰的性状是粉红色泡沫样。 3．提示早期慢性肺源性心脏病的临床表现是颈静脉怒张。 4．慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是肝颈静脉回流征阳性。 5．肺心病患者，血气常为失代偿性呼吸性酸中毒。 6．肺性脑病是慢性肺源性心脏病患者昏睡最可能的原因，且对此类患者行血气分析检查是最有益的。 7．诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是肺动脉高压、右心室肥大。 8．肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点，但不同点是肺心病具有肺动脉高压和右心室增大的征象。 9．P2亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音是肺心病的典型体征。 10．慢性肺心病急性加重期的治疗，早期使用强心利尿是不适宜的，而是控制感染，保持呼吸道通畅。 11．典型病例一：男性，71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气喘40年，近1周来咳黄色痰、且黏稠不易咳出，白天嗜睡，夜间不眠，今晨被发现唤之不醒而急诊。查体：血压148／90mmHg，昏睡状，瞳孔等大，球结膜水肿，项软，桶状胸，双肺可闻及较多干、湿啰音，心率120／min，可闻及早搏，双下肢凹陷性水肿，未引出病理反射。该患者昏睡最可能的原因是肺性脑病。 12．典型病例二：男性，68岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：血压160／90mmHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，触诊语颤减弱，听诊呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音，P2亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是慢性肺源性心脏病。