第9单元结核性胸膜炎

第9单元　结核性胸膜炎 一、临床表现 1．干性胸膜炎 多见于肺尖部，其次为肺下部。其症状轻重不一，大多发病徐缓，可以很少或完全没有症状，常可自愈，少数病人起病往往较急，有畏寒，轻、中度发热，干咳。主要症状为胸痛，胸痛产生的原因系壁层和脏层的胸膜摩擦所致。多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部 （2002、2005）。疼痛性质为剧烈尖锐的针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，浅呼吸，平卧和患侧卧位，胸痛可减轻。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激胸膜迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体：可见呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减低，最主要的是可听到胸膜摩擦音，呼气或吸气均可听到而咳嗽后不变为其特点。 2．渗出性胸膜炎 临床表现为急性起病者多见，也可缓慢发病。 （1）全身症状：常有结核中毒症状，如发热、消瘦、乏力、食欲下降、失眠及盗汗等。 （2）发热：80％以上的患者有发热，多为中、高度热，可持续数日至数周之久。抗结核药物和激素应用，以及胸腔抽液后，体温逐渐下降，短者3～5天即可达到正常。 （3）胸痛：初起积液量不多，故胸痛明显，多为刺激性剧痛。胸腔积液增多，将壁层和脏层胸膜分开，胸痛消失。病程后期，由于胸腔积液逐渐吸收而两层胸膜间因接触摩擦或发生粘连又可出现胸痛，大多为隐痛。 （4）咳嗽：80％的病人有咳嗽症状。干咳、无痰或少量黏液痰，这是胸膜受到刺激而发生的反射性咳嗽。如大量积液压迫肺组织，支气管分泌物排泄不畅或同时有肺结核，则可出现不同性质的咳嗽、咳痰。 （5）呼吸困难，见于大量胸腔积液压迫肺组织和心、血管，以致呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现呼吸困难，端坐呼吸、发绀。积液的体征与胸液多少有关。 二、实验室和其他检查 1．血常规 结核性胸膜炎早期，血中白细胞可轻度增高，分类以中性粒细胞为主，约病程4周后，白细胞总数多为正常，分类以淋巴细胞占优势。血沉增快。 2．结核菌素试验 多呈阳性反应。 3．液检查（2006）　结核性胸液一般呈草黄色、透明或浑浊的液体，少数也可呈淡红色或深褐色的血性液体，放置后形成胶冻样凝块。比重在1．018以上，蛋白定量＞30g／L，细胞总数常为（0．5）×109／L，急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主，间皮细胞少于5％，pH在7．0～7．3，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，大于45U／L，明显高于肿瘤性（除淋巴瘤外）胸腔积液。若溶菌酶含量增高＞80μg／m1，胸液／血浆溶菌酶比值＞1．0，多为结核性胸膜炎。乳酸脱氢酶（LDH）＞200U／L，胸液离心沉淀后做涂片检查结核菌阳性率不高，培养法可获得阳性结果，阳性率在30％左右。 4．胸膜活检 发现肉芽肿、干酪性坏死，胸膜标本做结核菌培养可获得阳性结果。 5．超声波检查 超声波探测胸腔积液，比较灵敏，可测出肋膈角少量积液，还可准确定位，引导胸腔穿刺抽液，少量或包裹性积液可提示穿刺的部位、深度、范围。 6．X线检查 干性胸膜炎阶段，胸部X线检查可无变化，或仅在胸部透视时见到患侧胸部呼吸运动减弱；当渗液量达300m1以上时，可见肋膈角变钝；中量积液在下胸部见外高内低上缘呈下凹的均匀致密阴影；大量积液时，患侧全为致密阴影，纵隔移向健侧。肺底与膈肌间的积液有时误认为膈肌抬高，取患侧卧位透视可见胸液流散于胸壁；叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂的位置相符；包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。 三、诊断与鉴别诊断 1．诊断 干性胸膜炎根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点作出诊断（2001、2007）。 渗出性胸膜炎根据以下几点进行诊断。 （1）病人起病急，有发热、干咳、胸痛或先有结核中毒症状，大量胸腔积液有呼吸困难。部分病人有结核接触史或既往史，以青少年多见。 （2）有胸腔积液的体征、X线表现以及超声显示胸腔积液征象。 （3）胸液为渗出性，pH＜7．30，WBC总数为（0．5～2）×109／L，急性期以中性粒细胞占多数，但很快转为淋巴细胞为主，分类计数淋巴细胞大于75％时常为结核所致。 （4）生化检查：腺苷脱氨酶（ADA）诊断意义较大，对结核性胸腔积液诊断敏感性（阳性）100％，特异性97％，当ADA＞45U／L，胸水ADA与血清ADA比值＞1，多为结核性胸腔积液。溶菌酶（LZM）＞80μg／ml，胸液与血浆LZM比值＞1，提示为结核性。 （5）病原菌检查：胸腔积液涂片、胸腔积液培养找结核菌，胸膜活检组织涂片或培养结核菌可提高阳性率。PCR技术检测结核菌DNA具有快捷和敏感性高的特点，但存在假阳性或假阴性等问题。 （6）胸膜活检：发现干酪性或结核性肉芽组织即可确诊。胸腔镜可直接窥视病变的部位，并可在多个部位活检，阳性率高，但创伤性较大，用于常规检查未能确诊者。 2．鉴别诊断 结核性胸膜炎主要应与带状疱疹、流行性胸膜痛、癌性胸膜炎、细菌性肺炎合并胸膜炎、系统性红斑狼疮（SLE）并发胸膜炎等疾病鉴别。 四、治疗 1．干性结核性胸膜炎 若肺部有结核病灶，则根据肺部结核病灶性质及范围给予抗结核治疗。若肺部无结核灶可给予异烟肼治疗1年左右，并定期做X线胸片随访。胸痛可用镇痛药。 2．渗出性结核性胸膜炎 治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。 （1）抗结核治疗：提倡短程化疗，以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为主要用药的短程化疗，6个月短化方案已成为普遍公认的疗程，2S（或E）HRZ／4HR、2S（或E）HRZ／4H3 R3方案。如果怀疑有异烟肼耐药，在巩固治疗时，可加用乙胺丁醇。复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗，疗程以8～10个月为宜。 （2）胸腔穿刺抽液（2001）：胸穿抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，使肺功能免遭损害。抽液后可减轻结核中毒症状，使被压迫的肺脏迅速复张。大量胸液每周抽2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1 000ml，过多、过快抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环衰竭、休克。压缩肺突然张开，损伤毛细血管，通透性增加，造成“复张后肺水肿”。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”，患者表现头晕、出汗、面色苍白、心悸脉数、四肢发凉、血压下降，应立即停止抽液，让病人平卧，多能自行缓解。必要时，皮下注射0．1％的肾上腺素0．5m1，呼吸兴奋剂、吸氧等，密切观察神志、血压变化，注意防止休克。一般情况下，胸腔内不必注入药物。 （3）糖皮质激素治疗：糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗胸膜粘连增厚的机会减少。但也可以发生一些副作用，尚可引起结核播散。慎重并严格掌握适应证，毒性症状严重、胸腔积液较多者，在有效抗结核药物治疗的同时，可早期加用糖皮质激素。通常用泼尼松治疗，15～30mg／d，分3次口服。体温正常，全身毒性症状消除，胸液吸收或明显减少时，应逐渐减量至停药，疗程4～6周。对胸膜炎已转为慢性者不宜用激素治疗。 历年考点串讲 结核性胸膜炎部分自1999～2009年以来共考过8题，其中临床表现相关题目5道，治疗相关题目3道，题量基本每年1道左右。 临床表现的出题重点主要集中在结核性渗出性胸膜炎和结核性干性胸膜炎的区分方面，因此对于本一定要重点掌握。 综合来说本考点必须重点掌握结核性胸膜炎的临床表现、基本的治疗方法等方面内容。 常考的细节有： 1．结核性渗出性胸膜炎以限制性通气障碍为主。 2．结核性干性胸膜炎最重要的体征是胸膜摩擦音。 3．结核渗出性胸膜炎常规治疗不包括激素治疗。 4．典型病例一：男性，60岁，咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸腔积液化验为渗出液，经抗结核治疗2个月，胸液仍增多，为明确诊断，进一步应采取的措施是胸腔积液的病理细胞检查和胸膜活检。 5．典型病例二：女性，22岁，右侧胸痛低热、盗汗，38℃，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱，最可能的诊断是右侧胸腔积液。