第13单元急性梗阻性化脓性胆管炎

第13单元　急性梗阻性化脓性胆管炎 一、病因 由胆管急性完全性梗阻和严重化脓性感染所致。梗阻病因最常见的是胆总管结石（2005），其次为蛔虫、胆管狭窄，少数为下段胆管、乏特壶腹或胰癌，原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T管造影或PTC术后亦可引起。 二、诊断 急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，病情进展快，常现为Reynolds五联征，即腹痛、寒战、高热、黄疸、休克、神经系统受抑制。体格检查时常见体温持续升高达39～40℃或更高，脉搏快而弱，达120／min以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀，剑突下及右上腹压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。实验室检查有白细胞升高，多＞20 × 109／L，血小板计数降低，最低达（10～20）×109／L，表示预后严重，凝血酶原时间延长，肝功能和肾功能受损，低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见。影像学检查首选B超（2007），如情况许可可行CT、MRI。 三、治疗 原则上尽早引流梗阻以上的脓性胆汁，解除梗阻因素，抗感染，防治休克和多器官衰竭（2003、2007）。 1．非手术疗法 密切监测，禁食、胃肠减压，抗休克，抗感染，中西医结合治疗。 2．手术治疗　①一般应行急症手术切 F减压、引流（2000、2001、2004）；②其他胆管引流法：有内镜胆道引流术（ERCD）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。 历年考点串讲 胆道疾病自1999～2009年共考过20题，其中胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎是本单元的重点，临床表现、诊断、治疗及手术指征等常有涉及。各类题型在历年考试中均有出现，每年2～3题。 本单元考试重点主要集中在临床表现、治疗方面，特别是急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现，在考试中常有涉及，考生应当熟练掌握。 常考的细节有： 1．夏科三联征：右上腹绞痛、畏寒发热及黄疸。 2．Charcot三联征常见于胆总管结石。 3．胆石症患者诊断首选B超检查。 4．胆囊结石治疗首选胆囊切除。肝外胆管结石手术治疗原则是：取尽结石，去除病灶，改善引流，预防结石再生。 5．急性胆囊炎常在进食油腻后发作，其特有的临床表现是墨菲征阳性；急性胆囊炎最严重的并发症是细菌性肝脓肿。 6．急性梗阻性化脓性胆管炎由胆管急性完全性梗阻和严重化脓性感染所致，梗阻病因最常见的是胆总管结石。 7．急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，病情进展快，常表现为Reynolds五联征，即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经系统受抑制。 8．治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的关键在于手术切开减压，引流胆管。 9．典型病例：女性，35岁，右上腹痛2天，伴恶心呕吐，今起疼痛阵发性加剧，伴畏寒、发热。体检：体温38℃，巩膜无黄染，右上腹有压痛。目前最有可能的诊断为急性胆囊炎。