第14单元急性胰腺炎

第14单元　急性胰腺炎 一、病因 胆道疾病是国内急性胰腺炎最常见的原因。①胆道疾病，包括胆结石、胆道感染或胆道蛔虫症。②胰管阻塞。③十二指肠乳头邻近部位病变。④大量饮酒或暴饮暴食。⑤手术与创伤。⑥内分泌或代谢障碍，任何引起高钙血症的原因如甲状旁腺肿瘤等。⑦急性传染病。⑧药物。 二、临床表现（2004） 1．水肿型　①临床特点：剧烈腹痛（解痉药无效，前倾坐位或屈膝侧卧可减轻），中度发热伴恶心、呕吐（吐后不缓解）、腹胀，血和尿淀粉酶增高；②体征：一般情况尚好，可有黄疸，多数上腹部压痛，但常与主诉程度不相符，无肌紧张与反跳痛。 2．出血坏死型　①临床特点：长时间剧烈腹痛、高热不退，可出现低血压或休克、高血糖、低血钾、低钙血症、氮质血症及多器官衰竭，胸腔积液、腹水淀粉酶异常升高；②体征：明显急性腹膜炎体征，少数患者可见脐周、胁腹部皮肤青紫（Grey－Turner征或Cullen征），可有胸腔积液腹水或肠麻痹，若出现低血钙手足抽搐提示预后不佳。 三、实验室和其他检查 1．化验检查 （1）白细胞计数：多有白细胞增多和粒细胞核左移。 （2）淀粉酶测定（2002）：血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48～72小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过500U（Somogyi法）即可确诊为本病。出血坏死型的血清淀粉酶可正常或降低，淀粉酶的高低与病情的严重程度不呈正比（2005）。消化性溃疡穿孔或慢性溃疡穿透至胰腺、急性腹膜炎、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值的2倍。尿淀粉酶升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周。 （3）淀粉酶、内生肌酐清除率比值：在急性胰腺炎时可增加达3倍。 （4）血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续5～10天。 （5）血清正铁血白蛋白：在重症胰腺炎或腹腔内出血者起病72小时内常呈阳性。 （6）空腹血糖增高、高胆红素血症约见于10％急性胰腺炎患者。血钙低于1．75mmol／L反映胰腺坏死，为预后不良征兆。动脉氧分压低于7．98kPa，则须注意急性呼吸窘迫综合征。 2．X线腹部平片 可排除其他急腹症，并能发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。 3．腹部B超及CT显像 对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义。 四、诊断与鉴别诊断 1．诊断 根据典型的临床表现和实验室检查常可作出诊断。 水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐、轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和（或）尿淀粉酶显著升高，据此可以诊断。 出血坏死型病人早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷等休克症状时；③血钙显著下降到2mmol／L 以下（2000）；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥麻痹性肠梗阻；⑦Grey－Turner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；（11）低氧血症；（12）白细胞＞18×109／L及血尿素氮＞11．2mmol／L（无糖尿病史）。 2．鉴别诊断 主要与下列疾病鉴别；消化性溃疡急性穿孔、急性胃肠炎、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、急性心肌梗死。 五、治疗 治疗原则：①减少胰腺分泌；②加强支持治疗；③解痉、止痛；④预防、治疗感染；⑤监测病情变化，防治并发症。 1．内科治疗　①监护：密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，动态进行腹部体查。②维持水、电解质平衡。③减少胰腺分泌（关键）：禁食、胃肠减压；生长抑素类似物奥曲肽可用于临床重症患者；抗胆碱能药与H1受体拮抗药或质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，从而减少胰腺分泌。④解痉镇痛：疼痛剧烈者可考虑应用哌替啶与抗胆碱能药物合用。镇痛药物如吗啡急性胰腺炎时禁用（2000）。⑤抗菌药物：氨苄西林、喹诺酮类或头孢菌素类等。 2．外科治疗 急性出血坏死型胰腺炎立即手术；内镜下Oddi括约肌切开术适于胆源性胰腺炎。 3．中医中药 对水肿型可选用中药，如清胰汤。