第22单元 结核性腹膜炎

第22单元 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为（1．2～2．0）：1。临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。 一、临床表现（1999、2004、2005、2007、1999） 结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。①全身症状：发热与盗汗最为常见，以低热与中等热居多，约1／3患者呈弛张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重。②腹痛：多为持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹、有时在全腹部。急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其他结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎。③腹胀与腹水：多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水，结核性腹膜炎的腹水以少量至中等量多见。④腹壁柔韧感：柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。⑤腹部肿块：粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，大小不一，边缘不齐，呈横形块状物或结节感，多有轻微触痛。⑥其他：部分患者可出现腹泻。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝大并不少见。 二、辅助检查 1．血象及红细胞沉降率和结核菌素试验 病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度贫血。白细胞计数多正常，腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，病变活动时血沉增快。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助。 2．腹水检查 腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1．016，蛋白含量在30g／L，白细胞计数超出5 × 109／L（500／μl），以淋巴细胞为主。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，腹水细胞学检查应常规排除癌性腹水（2000、2007）。 3．腹部B超检查　少量腹水需靠B超发现，并提示准确穿刺抽腹水的位置。 4．X线检查 腹部X线平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡剂检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。 5．腹腔镜检查 有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者， 可可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，浑浊粗糙，活组织检查有确诊价值（2002）。 三、诊断、鉴别诊断 1．诊断 有如下情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据。②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹泻、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感。③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。④X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象。⑤结核菌素试验强阳性。典型病例，抗结核药物治疗有效可确诊。不典型病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊，广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌（1999、2006）。 2．鉴别诊断 （1）与有腹水的疾病鉴别①肝硬化性腹水：但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②腹腔恶性肿瘤：癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其他疾病：缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。 （2）与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。 （3）与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其他原因引起的急腹症鉴别。 （4）与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。 四、治疗 1．抗结核化学药物治疗（2006、2007） （1）本病的疗效比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强：用3～4种药物联合强化治疗，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药，也可另加链霉素或乙胺丁醇共4种药，治疗2个月；然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。 （2）结核性腹膜炎常继发于体内其他结核病，多数病人过去已接受过抗结核化疗；对已产生耐药性的病人，应根据过去用药史包括其药物组合、剂量、疗程，以供决定用药的参考。 （3）有血行播散或严重结核毒性症状者，在抗结核化学药物治疗的同时，可加用小剂量肾上腺糖皮质激素短期治疗。 （4）对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。 2．放腹腔积液 如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。 3．手术适应证 （1）并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者。 （2）肠穿孔导致急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者。 （3）肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。 （4）当本病诊断有困难和腹内肿瘤或某些原因导致的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 历年考点串讲 结核性腹膜炎自1999～2009年以来共考过12题，其中临床表现相关题目5道，实验室和其他检查相关题目3道，诊断及鉴别诊断相关题目2道，治疗相关题目2道。从试题出现的频率来说，结核性腹膜炎几乎为每年的必考考点，题量基本上在2～3道题目。 结核性腹膜炎的出题重点主要集中在临床表现、实验室和其他检查方面，以临床表现考得最多。因此对于本一定要掌握。其次是实验室和其他检查、诊断及鉴别诊断、治疗方面。 综合来说本考点必须重点掌握临床表现、实验室和其他检查、诊断及鉴别诊断、治疗。 常考的细节有： 1．结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。主要表现为：①全身症状：发热与盗汗最为常见；②腹痛；③腹胀与腹水；④腹壁柔韧感；⑤腹部肿块等。 2．腹腔镜活组织检查有确诊价值。有腹膜广泛粘连者禁忌检查。 3．腹水检查对本病有辅助价值，腹水表现为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1．016，蛋白含量在30g／L，白细胞计数超出5 ×109／L（500／μl），以淋巴细胞为主。 4．手术适应证 （1）并发完全性、急性肠梗阻，或有不全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者。 （2）肠穿孔导致急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者。 （3）肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者。 （4）当本病诊断有困难和腹内肿瘤或某些原因导致的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 5．典型病例一：女，32岁，腹胀、腹泻与便秘交替7个月，常有午后低热，夜间盗汗。 体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（＋）。腹水检查：比重1．018，蛋白26g／L。白细胞0．8×109／L，中性粒细胞0．30，淋巴细胞0．70，红细胞0．3×109／L。本例最可能诊断是结核性腹膜炎。 6．典型病例二：女，23岁，因低热、腹泻与便秘交替、腹胀半年、腹围逐渐增大2个 月就诊。体检：腹部饱满，全腹柔韧感，有轻度压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动浊音（＋）。腹腔积液白细胞450× 109／L，多核细胞8％，单核细胞92％，腹腔积液总蛋白55g／L，白蛋白43g／L（血白蛋白45g／L），腺苷脱氨酶75U／L。最可能的诊断是结核性腹膜炎。