第5单元 肺炎球菌肺炎

第5单元 肺炎球菌肺炎 一、概述 肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症（2006）。 1．肺炎的病因学分类 （1）细菌性肺炎：细菌性肺炎是最常见的肺炎，约占80％，包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性菌、厌氧菌感染（2001、2003）。近年来因抗生素广泛应用，革兰阴性杆菌肺炎比例增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。 （2）病毒性肺炎：常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS冠状病毒肺炎等（2005）。 （3）支原体肺炎：由肺炎支原体引起。 （4）真菌性肺炎：由白色念珠菌、曲菌、放线菌引起。 （5）其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫）性肺炎。 （6）非感染性肺炎：如放射性肺炎、过敏性肺炎、类脂性肺炎。 2．医院外感染与医院内感染的病原学　按发生环境分为社区获得性（医院外）肺炎（CAP）和医院获得性（医院内）肺炎（HAP）。①社区获得性肺炎：主要致病菌仍为肺炎球菌。革兰阴性杆菌比例平均为20％左右，其中最常见的肺炎为克雷伯杆菌感染。军团菌肺炎的发病率有所增加。②医院内获得性肺炎：最常见致病菌为革兰阴性杆菌，常为混合感染，耐药菌株多见。 二、发病机制 由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起。肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫功能降低时致病。有荚膜，不产生毒素，毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。病变累及肺段，甚至累及几个肺段或整个肺叶，肺组织结构无损坏，不引起组织坏死或空洞形成。其病理分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。 三、临床表现 1．常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因及上呼吸道感染的前驱症状（2002）。 2．起病急骤，临床特征为寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰或呈铁锈色。 3．部分病人口角、鼻周可能有单纯疱疹。早期肺部无明显异常体征，可有胸膜摩擦音。肺实变时有相应的体征（叩呈浊音、语颤增强、支气管呼吸音），消散期可闻及湿啰音。 4．严重者有休克（称休克型肺炎）、ARDS及神经精神症状。偶有恶心呕吐、腹痛腹泻，误诊为急腹症。 5．并发症的表现如脓胸、胸膜炎、脑膜炎、心包炎、关节炎、中耳炎等（2005、2006）。 6．自然病程1～2周，发病5～10天，体温下降。有效治疗1～3天体温正常。 四、并发症 严重且可能导致死亡的并发症为进展性肺炎，有时伴有成人呼吸窘迫综合征和（或）脓毒性休克。胸部X线检查可发现约25％的病人有胸膜渗出，且仅1％左右的病人有脓胸。有些病人产生病变邻近部位的感染（如脓胸或化脓性心包炎）。菌血症可造成肺以外的感染病灶，包括脓毒性关节炎、心内膜炎、脑膜炎及腹膜炎（腹水病人）。有些病人出现肺部重复感染，表现为在治疗过程中，暂时改善之后又出现发热和新的肺浸润而致病情恶化。 五、辅助检查（2000、2004、2007） 1．血常规 白细胞计数增加（10～20）×109／L，以中性粒细胞为主，可有核左移。年老或免疫功能低下者可仅有中性粒细胞百分比增加。部分病人血培养阳性。 2．痰液检查 可见革兰阳性双球菌或链球菌；痰培养24～48小时可确定病原体。 3．X线胸片 典型表现为肺段或肺叶的急性炎性实变。可有少量胸腔积液；消散期可见假空洞征（病灶吸收快慢不一）。老年患者病灶消散较慢，易出现机化性肺炎。 六、诊断、鉴别诊断及治疗 1．诊断（2000、2001、2004、2006）　①突然起病，有寒战、高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；②可有肺实变征或细湿啰音等体征；③血白细胞总数和中性粒细胞增高；④X线检查示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，确诊的主要依据是病原菌检测。 2．鉴别诊断 （1）葡萄菌肺炎（2003、2007）：感染中毒症状严重，咳黄色黏稠脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者起病较隐袭，老年人症状不典型；血源性常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管或静脉吸毒史，脓痰少量。胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有单个、多发肺脓肿或肺气囊肿形成。炎性浸润影易变，在一处消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。还有脓胸或气胸表现。 （2）革兰阴性杆菌肺炎：多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，痰多，呈砖红色胶胨样或灰绿色，X线胸片表现常呈多样性可为大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶；或多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。血白细胞正常或增加。痰和（或）血的细菌培养阳性是确诊的依据。治疗首选氨基糖苷类加半合成广谱青霉素；也可选用第二、三代头孢菌素和喹诺酮。 （3）干酪性肺炎：患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线片显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。 （4）急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天咳出大量臭脓痰，X线片显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。 （5）肺癌：肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。 （6）其他：肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。下叶肺炎可有腹痛，应与急性胆囊炎、阑尾炎、膈下脓肿鉴别。 七、诊断、鉴别诊断及治疗 1．抗治疗（2000） （1）首选青霉素G；青霉素过敏者，可选用喹诺酮类，还有红霉素、林可霉素等。 （2）对耐青霉素者可用喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素。 （3）抗菌药物疗程通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服维持数日。治疗3天后体温不降或降而复升者应考虑肺外感染、混合细菌感染或合并其他疾病。 2．对症疗法 重症有呼吸困难、发绀者，或PaO2＜60mmHg者，应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水、电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。 3．感染性休克的治疗 临床上出现血压降低（80／50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下。 （1）控制感染：根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日400万～1 00万U，或用头孢菌素二、三代。 （2）糖皮激素的应用：具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。常用氢化可的松每日100～200mg静脉滴注或地塞米松5～10mg。 （3）补足有效循环量：先静脉输入低分子右旋糖酐500～1 000ml或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予5％碳酸氢钠静滴。 （4）血管活性药物的应用：多巴胺静脉滴注，一般剂量为每100ml输液中加10～20mg。间羟胺为每 1 00ml输液中加5～10mg静脉滴注，滴速1～2ml／min。 历年考点串讲 肺炎自1999～2009年以来共考过17题，其中病因与发病机制相关题目4道，临床表现相关题目4道，检查相关题目3道，诊断及鉴别诊断相关题目5道，治疗相关题目1道。从试题出现的频率来说，肺炎为每年的必考考点，题量基本上为1～2道。 其中，病因与发病机制、临床表现、检查相关、诊断及鉴别诊断是考试的重点，应熟练掌握。并发症、治疗应熟悉。 常考的细节有： 1．社区感染性肺炎最常见革兰阴性杆菌是肺炎克雷伯杆菌。 2．克雷伯杆菌肺炎的胸部X线征象：可见大叶实变；可见小叶实变；阴影密度较肺炎球菌肺炎深；不易形成肺脓肿。 3．社区感染性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌。 4．肺炎球菌的致病力是由于高分子多糖体英膜对组织的侵袭作用。 5．休克型肺炎最常见的病原菌是革兰阴性杆菌。 6．大叶性肺炎的临床特点：突然起病，有寒战、高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；可有肺实变征或细湿啰音等体征；血白细胞总数和中性粒细胞增高；X线检查示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，确诊的主要依据是病原菌检测（肺炎球菌感染）。 7．金黄色葡萄球菌肺炎咳粉红色乳状脓性痰。 8．符合肺炎球菌肺炎表现的是X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影。 9．符合肺炎支原体肺炎表现的是X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见。 10．胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张提示为毛细支气管炎。胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大疱和脓胸、脓气胸提示为金黄色葡萄球菌肺炎。 11．典型病例一：男性，30岁，受凉后高热，寒战，咳嗽，咳痰3天。体检：体温38．5℃，右上肺语颤增强，呼吸音增强，有湿啰音。WBC 18×109／L，N 90％，L 10％。最可能诊断为大叶性肺炎。 12．典型病例二：男性，18岁，学生。淋雨后寒战、发热、右胸痛1周就诊。查体：体温39．6℃，P 108／min，R 28／min，BP 90／60mmHg。神志恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱、语颤增强、可闻及管状呼吸音，心率110／min，节律齐，心音稍低。该患者最可能的诊断是肺炎球菌肺炎。