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第9单元 心 绞 痛

2011-09-07 4页 doc 56KB 19阅读

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第9单元 心 绞 痛第9单元 心 绞 痛 一、典型的临床表现 心绞痛是病人自觉症状,典型病史诊断率达90%(2000、2001)。因此,仔细询问病史是诊断心绞痛的主要手段,任何实验室检查均不能替代。 心绞痛症状包括五个方面。 (1)疼痛部位:典型部位位于胸骨后或左胸前区,每次发作部位相对固定,手掌大小范围,甚至横贯全胸,界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧达环指和小指,或放射至咽、牙龈、下颌、面颊。 (2)疼痛性质:为一种钝痛,常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感,重症发作时常伴出汗。 (3)诱因劳力性心绞痛发生:在劳力时或情绪激动时,包括饱餐、排...
第9单元  心 绞 痛
第9单元 心 绞 痛 一、典型的临床现 心绞痛是病人自觉症状,典型病史诊断率达90%(2000、2001)。因此,仔细询问病史是诊断心绞痛的主要手段,任何实验室检查均不能替代。 心绞痛症状包括五个方面。 (1)疼痛部位:典型部位位于胸骨后或左胸前区,每次发作部位相对固定,手掌大小范围,甚至横贯全胸,界限不很清楚。可放射至左肩、左臂内侧达环指和小指,或放射至咽、牙龈、下颌、面颊。 (2)疼痛性质:为一种钝痛,常为压迫、发闷、紧缩、烧灼等不适感,重症发作时常伴出汗。 (3)诱因劳力性心绞痛发生:在劳力时或情绪激动时,包括饱餐、排便均可诱发。 卧位心绞痛常在平卧后1~3小时内,严重者平卧数十分钟发生;自发心绞痛发作常无诱因;变异型心绞痛常在午间或凌晨睡眠中定时发作。 (4)持续时间:一般3~5分钟,重度可达10~15分钟,极少数>30分钟,超过者需与心肌梗死鉴别。 (5)缓解方式:劳力性心绞痛发作时被迫停止动作或自行停止活动数分钟即可完全缓解:舌下含硝酸甘油1~3分钟即完全缓解,一般不超过5分钟;卧位心绞痛需立即坐起或站立才可逐渐缓解。 体征:一般无阳性体征。部分病人发作时可有血压升高,心率增快,心尖部闻及S1或心尖部闻及收缩期杂音,其杂音随缺血消失而消退。 二、典型心电图变化(2000) 1.静息心电图 半数以上心电图正常或有非特异性ST-T改变或房室、束支传导阻滞,室性或房性早搏,不能据此诊断冠心病;也可有陈旧性心肌梗死的改变。 2.发作时心电图 多数病人出现ST段水平或下斜形下移,发作缓解后恢复:原有T波倒置发作时变直立(伪改善);变异型心绞痛发作时心电图常见有关导联ST段增高,缓解后ST段回降至等电位;少数心绞痛发作时心电图完全正常。但不能以胸痛发作时心电图完全正常而排除心绞痛诊断。 3.心电图负荷试验 常用运动负荷试验,增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动,以ST水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80ms)持续2分钟为阳性。 4.禁忌证 急性心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制严重高血压等。 5.动态心电图监测(Holter) 如从中发现ST-T改变是伴胸痛发作出现的,则具有重要的诊断价值,也有助于发现无症状性心肌缺血。 三、诊断和分类(2000、2001、2003、2007) 主要依据上述典型的临床症状,诊断即可成立。心电图等实验室检查必须结合临床综合分析判断,诊断确有困难的需行冠状动脉造影。分为以下几类。 (一)劳累性心绞痛 其特点为疼痛发生是由于有增加心肌需氧量的因素诱发,休息或含硝酸甘油可迅速缓解。包括: 1.初发劳力性心绞痛 指既往无心绞痛史,在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定心绞痛但已数月不发生,再次发生时间未到1个月以上,也可列入本型。 2.稳定劳力性心绞痛 指心绞痛病程在1个月以上,发作诱因、疼痛程度、持续时间、发作次数和硝酸甘油用量均稳定不变。 3.恶化劳力性心绞痛 原为稳定劳力性心绞痛,近1~3个月内症状加重,活动耐量降低,发作次数增加,程度加重,持续时间延长,含硝酸甘油量增多,但可除外心肌梗死。 (二)自发性心绞痛 其特点为疼痛发生与体力活动引起心肌需氧量增加无明显关系,与冠脉血流量减少或冠脉血流储备有关。疼痛程度重,时间长,不易被硝酸甘油所缓解,包括: 1.变异型心绞痛 其特点为发作是周期性且有定时发作倾向,如固定于午间或凌晨睡眠中痛醒,持续时间短则数秒,长可达20~30分钟,程度重,发作时心电图有关导联ST段增高,疼痛缓解后ST段回降等电位,血清心肌酶不增高。 2.卧位心绞痛 平卧休息或熟睡中发生,常发生于半夜或午睡时,发作时需坐位或站立方可逐渐缓解。既往有慢性劳力性心绞痛史,有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄,其冠脉储备力明显降低。平卧时回心血量增多,导致心肌耗氧量增加所致。因此也认为是重度劳力性心绞痛的表现。 3.梗死后心绞痛 是指急性心肌梗死后早期(1个月内)出现的心绞痛。临床表现大多为自发性心绞痛。 4.急性冠状动脉功能不全 亦称中间综合征。疼痛发生于休息或睡眠中,历时长达20分钟至1小时以上,但无心肌梗死客观依据,常为心肌梗死的前奏。 四、治疗 治疗原则为改善冠脉供血和减轻心肌耗氧量,同时治疗动脉硬化。 (一)发作时治疗 1.休息发作时立即停止活动,症状即消失。 2.药物发作时立即予硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1~2分钟起效,30分钟作用消失;硝酸异山梨醇酯(消心痛)5~10mg舌下含化,2~5分钟起效,2~3小时作用消失;也有供喷雾吸入制剂。各种硝酸酯类偶有头痛、头晕、面红、心悸等,偶有血压下降。 (二)缓解治疗 1.一般治疗 控制危险因素,如降血压、血脂、减轻体重、控制血糖。 2.消除诱因 避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病,如甲亢、贫血、心衰等。 3.药物治疗 用药原则:以选用β受体阻滞药为主,可合用硝酸酯或钙拮抗药。 (1)硝酸酯制药(2005):扩张冠状动脉,增加侧支循环,增加心肌灌注;扩张静脉,降低心脏前负荷,降低心肌氧耗量。适宜于各类型心绞痛选择。 硝酸异山梨醇酯(消心痛)5~20mg口服,3/d,半小时起效,持续3~5小时。 单硝酸异山梨醇酯(长效心痛治)20~40mg口服,2/d。作用持续12小时。 硝酸甘油膜1贴,1/d。经皮肤缓慢吸收,作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25mg或50mg,24小时释放5mg或10mg 注意事项:硝酸酯制剂24小时持续应用易产生耐药性。如无特殊,需夜间停止用药,以防耐药发生。 (2)β上腺素能受体阻滞药(β受体阻滞药)(2003):通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。广泛应用于劳力性心绞痛。 普萘洛尔(心得安):从每次10mg、每日3~4次开始逐渐加量。常用剂量40~200mg/d。因其对心脏无选择性,故禁用于慢性阻塞性肺疾患,糖尿病病人慎用。 阿替洛尔(氨酰心安):从每次6.25mg、每日2次开始,逐渐增加量,常用量25~100mg/d。 美托洛尔(美多心安);从每次25~50mg、每日3次,逐渐加量,常用剂量150~300mg/d。 注意事项:β受体阻滞药应从小剂量开始,逐渐增加剂量使心率在休息状态下保持 56/min以上,并达到心绞痛控制满意为止。 老年人用量应酌情减少。 停用本药时需逐渐减量,如果突然停用有诱发心肌梗死的可能。 不宜用于病态窦房结综合征、房室传导阻滞、低血压及心功能不全未控制病人。 (3)钙拮抗药:主要扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流,维拉帕米和地尔硫可减慢心率,降低心肌氧耗量。 硝苯地平(心痛定):10~20mg口服,3~4/d,常用剂量30~90mg/d。 氨氯地平(络活喜):5mg口服,1/d,常用剂量5~1 0mg/d。 地尔硫(硫氮酮):每次30~60mg,3~4/d,常用剂量120~240mg/d。 维拉帕米(异搏定):40~80mg,口服,3~4/d,常用剂量120~320mg/d。 注意事项:治疗变异性心绞痛以钙拮抗药疗效最好。硝苯地平可反射性增快心率,可与β受体阻滞药同用。地尔硫和维拉帕米减慢心率、减弱心肌收缩力的作用与β受体阻滞药有相加,当与地尔硫合用时,需注意各自的剂量和心率反应。β受体阻滞药不宜与维拉帕米合用。 (4)抗血小板聚积药物:阿司匹林150~300mg口服,1/d,可减少心绞痛病人发生心肌梗死的可能性。 (5)内科介入性治疗和外科血管重建术:经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),适用于各型心绞痛病人≥70%狭窄单支或多支血管病变,可使狭窄冠状动脉恢复正常血管内腔,改善心肌缺血,缓解症状,减少心肌梗死发生,其成功率可达95%以上。 冠状动脉旁路移植术(CABG):适宜于二或三支血管病变不宜行PTCA的病人。 (三)不稳定型心绞痛的治疗 1.一般治疗 卧床、吸氧、心电监测以便及时发现和纠正心律失常。每日心电图,查血清心肌酶以便及早发现心肌梗死。治疗有关发病诱因:肺部感染、贫血、心律失常、甲亢等。 2.药物治疗 (1)硝酸酯制剂 ①硝酸甘油:心绞痛发作频繁者应静脉给药,自10μg/min,在严密监测血压情况下,每5~10分钟增加10μg/min,如病情需要可加至100~200μg/min,也可用消心痛30~100μg/min静脉滴注。 注意事项:连续大量硝酸盐静滴3~4天可产生耐药,同时用β受体阻滞药可提高耐受性,减少心动过速。如发生耐药,病情允许,停用12小时后即可恢复。 ②硝酸甘油贴剂:1贴,每日1剂。为防止耐药,可12小时后取下。 ③硝酸异山梨醇酯(消心痛):每次10mg,4~6小时1次,据病情可逐渐加量至每次40mg,总量240mg/d。 后两种药适宜心绞痛发作不频繁者。 (2)β受体阻滞药:用法用量同稳定型心绞痛(参见稳定型心绞痛治疗)。 对于卧位性心绞痛宜从小剂量开始,以免诱发心功能不全;已有心功能不全者宜在强心、利尿基础上从小剂量开始应用。 一般不宜用于变异性心绞痛,因有加重冠状动脉痉挛的可能。 (3)钙抗拮药 硝苯地平(心痛定):具有强大的扩张冠状动脉作用,故对变异性心绞痛尤佳。 地尔硫(硫氮酮):具有解除冠脉痉挛和降低心肌氧耗量作用。故更适宜于不稳定型心绞痛有双重发病机制者,既有冠脉固定狭窄又有动力性狭窄病人。 维拉帕米(异搏定):冠脉扩张作用弱,故对于变异性心绞痛疗效弱于硝苯地平和地尔硫。由于对心肌收缩力和房室传导有抑制作用,不宜与β受体阻滞药合用。 (4)抗血小板药物:阿司匹林每次150~300mg,1/d;氯吡格雷每日75mg。 (5)抗凝血药物:由于冠脉内斑块破裂伴血栓形成是不稳定型心绞痛发病的重要机制,故抗凝尤其重要。可采用:普通肝素钠5 000U静脉注射,继600~800U/h静脉滴注。肝素钙5 000U~7 500U皮下注射,每12小时1次,3~5天。 低分子肝素0.4~0.6ml皮下注射,每12小时1次。 前两者需监测凝血时间或ACT调整肝素用量。 经以上药物强化治疗病情稳定后实行冠脉造影,选用血管重建方式。如经药物治疗心绞痛仍难以控制者,为避免发生心肌梗死或猝死可急诊行冠脉造影和血运重建术(PTCA或CABG)。
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