2010射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识

射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识 (2010年8月19日于大连第二届中国心力衰竭论坛) 中图分类号： 文献标识码： 文章编号：1008—1070(2010)11-0063—05 doi：10．3969／j．issn．1008—1070．2010．11．027 l前言 2001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出 舒张性心力衰竭的诊断，2007年公布的国内慢性心 力衰竭诊治指南也对该问进行详细阐述。由于对心 力衰竭机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张 功能，舒张性心力衰竭的诊断标准始终不统一。2007年 欧洲心脏病协会(ESC)发布新的专家共识，了舒张 性心力衰竭的诊治，具有重要意义。结合近几年舒张性 心力衰竭的进展，有必要更新我国的专家共识。 2005年ESC及美国心脏病学会(ACC)和美国心 脏病协会(AHA)的指南均放弃了舒张性心力衰竭的 提法，改为左心室射血分数正常(HFNEF)或左心室射 血分数尚保留的心力衰竭(HFPEF)。名称的改变与 心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的观点及争论 有关。 一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是 从舒张功能正常_+受损一收缩功能不全的连续过程， 即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭 (HFREF)。支持证据包括：①HFNEF患者即使左心 室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴 速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到HFREF呈连 ·指南与共"tK·63 续性的下降；②收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全， 而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数 (LVEF)；③舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰 竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋 白的改变；④HFNEF患者左心室容积已有增加，提示 该类患者实际上已经出现左心室重构；⑤高血压性心 脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为 离心性重构。基于上述原因，目前难以严格界定舒张 功能不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数 未降低的那部分心力衰竭患者称为HFNEF或HFPEF 比舒张性心力衰竭更恰当。所谓两个综合征是指心力 衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降 低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能 不全。支持证据包括：①收缩性心力衰竭现为离心 性左心室肥厚(左心室室壁重量／容积比值低)，舒张 性心力衰竭为向心性左心室肥厚(左心室室壁重量／ 容积比值高)；②舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌 丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；③舒张性心力 衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵 硬度更大；④收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架 蛋白的肌连蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰 3讨论 选择一种能够减轻患者注射疼痛的方法，可以提 高糖尿病患者进行胰岛素注射的依从性"J。本文通 过两种注射方法的对比，认为直刺注射法可以减轻注 射疼痛，优于传统的斜刺注射法。人类的皮肤厚度 2—4mm，神经末梢丰富，对刺激敏感，以传统的皮下注 射方法，针头与皮肤呈30。一400，针头在皮肤内穿行 长度大于皮肤厚度，对皮肤损伤较大，对末梢神经刺激 多，且进针速度慢，病人感觉疼痛。而垂直注射，针头 垂直刺入皮肤，针梗与皮肤呈90。，在皮肤内穿行长度 等于皮肤厚度，对皮肤损伤最小，对末梢神经的刺激也 最小，病人疼痛感较轻。采用直刺注射法，操作者持注 射器以右手腕部尺侧贴于注射部位旁，形成支撑点，有 利于掌握刺人皮肤的深度，胰岛素注射器针头长度 12mm，刺入针头的1／3—1／2，即4—6ram，可确保药物 注射到皮下，同时有利于针头快速有力的刺人皮肤，使 病人感觉痛感最小[4J。 参考文献： [1] 李如竹．护理学基础[M]．北京：人民卫生出版社，2005：287． [23汪淼芹，刘琬椿，胡可芹．快速垂直静脉穿刺对患者疼痛的影响 [J]．国际护理学杂志。2006，25(1)：38—40． [3]局鹏，陈美群，刘倩如．糖尿病患者对胰岛素治疗的心理状况调 查与护理[J]．护理实践与研究，2008，5(2)：90-91． [4] 陆宇晗．癌症疼痛的评估和护理[J]．国际护理学杂志，2006，25 (6)：477-480． 收稿日期：2010—06—19；修回日期：20lO一憾一27 万方数据 64·指南与共识· (堂!型幽匡型》2Q!Q生笪笪整蔓!!麴 竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之 相反；⑤基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式 不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物 上调。基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；⑥舒 张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效 的药物无反应。这些都提示两者有不同的病理生理 机制。 基于上述争议，结合最新欧美指南和共识，本共识 采用HFNEF和HFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性 心力衰竭。但这并不表明有关心力衰竭是一个综合征 还是两个综合征的争论已经结束。 2流行病学 2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住 院病例的34．1％。国外若干临床研究中对HFNEF在 心力衰竭中所占的比例均有不同，其范围为40％一 71％(平均56％)。住院病人中该比例有所降低， 24％一55％(平均40％)，社区人群中更低。与HFREF 相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高 血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。单 纯HFNEF和HFREF患者的发病率、住院率以及医疗 费用相似，但报道的死亡率差别较大。Framingham心 脏研究中，HFNEF和HFREF的年死亡率分别为8．7％ 和18．9％，对照组分别为3％和4．1％。两项近期的大 规模研究发现，HFNEF的死亡率略低于HFREF，分别 为22％一29％和26％一32％。心力衰竭再住院率和 院内并发症在两者间无差别。但在已过去的20年中， HFREF的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不 前。因此，HFNEF人群发病率高于我们以往的认识， 预后也比我们预想的差，应引起高度重视。 3临床表现 充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困 难、疲劳、肺部哕音、肺水肿、踝部水肿和肝大。由于肺 淤血，气短往往是HFNEF最早出现的症状，而HFREF 由于心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异 常，肌肉疲劳常常是首发症状。疲劳和气短在诊断心 力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足20％。急 性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性 更好，但是它们在HFNEF中的发生率却低于HFREF。 值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定 与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF 中占了很大比例。此时如果能获得运动能力下降的客 观证据有助干搽别．如测量峰值运动氧耗量(VO～．) [<25nat／(kg·min)为V02一减少，<14ml／ (kg·min)为V02。。，降低]或6分钟步行试验(<300米 为明显受限)。住院患者心力衰竭的症状和体征常同 时出现，门诊患者往往只有症状没有体征。故在后述 的HFNEF诊断标准中使用“充血性心力衰竭的症状或 体征”比“充血性心力衰竭的症状和体征”更可取。 4正常或轻度异常的左心室收缩功能 心力衰竭患者的LVEF呈单峰分布，因此确立正常 界值比较困难。美国国家心肺和血液研究所Framing- ham心脏研究采用LVEF>50％作为左心室收缩功能正 常或轻度异常的界值。迄今为止，各临床试验采用的 LVEF界值并不一致，多在40％一50％的范围内。2006 年美国超声心动图协会和ESC心腔测量的推荐意见中， 左心室收缩功能轻度异常LVEF为45％一54％。2007 年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为45％。本共识继 续沿用2007年国指南的标准，将LVEF>45％定义为左 心室收缩功能正常或轻度异常。Frank、Starling和Wig- gers以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩 末期负荷和容积。因此，在确定正常或轻度异常左心室 功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积 指数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别不能超 过97ml／m2和49ml／m2。 5评估舒张功能的指标 5．1左心室舒张功能不全的有创评估左心室舒缓、 充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过 介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。舒张 功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数(下)> 48ms、左心室舒张末期压力>16mmHg或平均肺毛细 血管楔嵌压>12mmHg。左心室舒张期僵硬度指单位 容积变化引起压力的变化(dP／dV)，数值越高说明僵 硬度越大。舒张期左心室僵硬系数(b)>0．27可以作 为舒张功能不全的诊断证据。左心室僵硬度的倒数即 左心室顺应性(dV／dP)。 5．2组织多普勒评估左心室舒张功能最常采用的 方法为组织多普勒测量左心室基底部(二尖瓣环)心肌 长轴缩短或伸长的速度。测量部位选择二尖瓣环的间 隔部或侧壁。组织多普勒的最大收缩(S)或舒张(E’) 速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。 左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度(E) 和组织多普勒E’的比值与左心室充盈压密切相关。E 取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而E’取 m千古．I，、索舒缮力和雄龄 网I眇E／E，种嘉了七。r、帛鳜 万方数据 动压或左心室充盈压。E’也可简单理解为充盈早期进 入左心室的血量，E则代表驱动这部分血液进入心室的 压力梯度。因此，当E／E’比值增加时表示驱动少量血 液进入心室所产生的房室压力梯度升高。 E／E’大于15提示左心室充盈压升高，小于8提 示充盈压降低或正常。E／E’与左心室充盈压密切相 关，这在左室射血分数降低或正常的心力衰竭患者以 及心室舒缓减慢或二尖瓣血流频谱假性正常化的患者 中得到证实。E／E’>15对左心室舒张功能不全有诊 断价值，<8有排除价值。E／E’在8—15之间时不能 肯定舒张功能不全，需要补充和结合其他无创指标来 明确诊断。E／E’的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧 壁的平均值。 5．3血流多普勒评估左心室舒张功能联合二尖瓣 和肺静脉血流多普勒可以为93％怀疑HFNEF的患者 提供左心室舒张功能不全的证据。有关高血压患者的 研究也支持这种联合，它可以半定量评估左心室舒张 末期压力。上述研究采用逆向肺静脉心房收缩期血流 持续时间(Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值 (Ard-Ad)>30ms作为舒张功能不全的标准。二尖瓣 血流多普勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组 织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多普勒作 为评估左心室舒张功能不全的首选。只有当组织多普 勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆 钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E／A降低和E峰减 速时间延长这两者同步出现或Ard—Ad延长作为左心 室舒张功能不全的诊断证据。 5．4测量左心房容积和内径左心房容积指数与左 心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关， 它随左心室舒张功能不全由轻至重而逐渐增加，正常 时23±6ml／m2，轻度左心室舒张功能不全25±8ml／ m2，中度31±8ml／m2，重度48±．12ml／m2。现认为左心 房容积指数是一个能反映HFNEF患者左心室充盈压 或舒张功能不全异常且相对不受负荷影响的指标。左 心房容积指数的意义大于左心房面积和内径。当E／ E’在8一15之间时，或测量发现患者钠尿肽水平已升 高时，左心房容积指数>40m]／m2可作为左室舒张功 能不全诊断的充分证据。而左心房容积指数<29ml／ m2是排除左室舒张功能不全诊断的先决条件。由于 国内一般医院无法测量左房容积，故本共识建议采用 左房内径>4．7era作为左心房容积指数>40ml／m2的 替代指标。 ·指：l,r．与4t--1K·65 5．5 左心室室壁重量指数 有心力衰竭病史、 LVEF>50％、左心室向心性重构的患者中，左心室舒 张末压升高者约占92％，并且在左室舒缓、充盈或舒张 僵硬度异常的血流动力学或多普勒超声指标中至少有 一项是异常的。但目前对这部分患者所获得的有关左 室舒张功能异常的数据中没有提供有诊断性意义的其 他信息，因此只能看作有肯定的意义。左心室向心性 重构对于诊断HFNEF有重要价值，甚至有可能替代左 心室舒张功能不全的直接证据。本共识建议，当组织 多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者钠 尿肽水平已有升高时，左心室壁重量指数>122g／m2 (女)或>1499／m2(男)可作为诊断左室舒张功能不全 的充分证据。 5．6 钠尿肽 心房钠尿肽(ANP)和B型钠尿肽 (BNP)由心房和心室肌细胞产生，与心房压升高和心 室舒张期拉伸有关。心肌细胞产生BNP的前体，在血 液中转化为NT—proBNP和BNP。NT—proBNP的水平与 舒张早期左心室舒缓指标(如左心室舒缓时间常数 T)、左心室舒张晚期舒缓指标(如左心室舒张末期压 力)以及左心室僵硬度系数相关。BNP和NT-proBNP 水平与左心室舒张功能不全的程度正相关。正常人年 龄越大NT-proBNP水平越高，男性高于女性。血浆 BNP和NT．proBNP的水平也受败血症、肝衰竭和肾衰 竭的影响。当肾小球滤过率低于60ml／min时，BNP的 高低不再受左心室充盈压的影响。此外，BNP水平不 仅受左心房扩张影响，也与右心房有关，因此慢性阻塞 性肺疾病、肺栓塞导致肺高压以及机械通气时BNP也 会升高。为提高HFNEF诊断的阳性预测值，NT-proB- NP的分界值应>220pg／ml和BNP>200pg／ml。出于 排除HFNEF诊断的考虑，需要提高阴性预测值，NT- proBNP分界值应<120pg／ml和BNP流程

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