第2单元急性肾小球肾炎

第2单元　急性肾小球肾炎 一、概念 （一）病因 β－溶血性链球菌（A组12型等）“致肾炎菌株”感染所致（1999），常见为上呼吸道感染（多见于扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）所致。链球菌胞质或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原，通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。病理主要现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 （二）临床表现 多见于儿童，男女发病率约为2：1。前驱感染后1～3周（平均10日左右）起病。以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿及氮质血症为常见临床表现。本病大多预后良好。 1．尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿（2004），约40％可有肉眼血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数（＜20％）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。 2．水肿　80％以上患者有水肿，多由于肾小球滤过率下降所致，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度压凹性水肿。严重者可致心力衰竭。 3．高血压　约80％患者出现一过性轻、中度高血压，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。 4．肾功能异常　患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿（＜400ml／d)）。肾小球功能可一过性受损，呈轻度氮质血症。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。 5．免疫学检查异常 病初血清补体C3及总补体下降，于4～8周逐渐恢复正常（2003、2007）。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，部分患者循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。 二、诊断与鉴别诊断（2000、2001、2002、2005） （一）诊断 链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴有血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻甚至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾小球肾炎。 （二）鉴别诊断 1．以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 （1）其他病原感染后急性肾小球肾炎：常见于多种病毒感染极期或感染后3～5日，多数临床表现较轻，血清补体不降低，水肿和高血压少见，肾功能一般正常，临床过程自限。 （2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：常伴肾病综合征，病变持续进展无自愈倾向。50％～70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。 （3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分有前驱感染者可呈急性肾炎综合征。但血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者潜伏期短（感染后数小时至数天即出现肉眼血尿），部分病例血清IgA升高。 2．急进性肾小球肾炎（2000）　它起病急骤，可在数日、数周或数月内肾功能急剧恶化，以少尿（无尿）性急性肾衰竭为多见。肾活检显示50％以上肾小球有新月体形成病理形态改变。 3．全身系统性疾病肾脏受累　系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等。 三、治疗（2001、2004、2005） 1．一般治疗 急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。 2．治疗感染灶　反复发作的慢性扁桃体炎可考虑行扁桃体摘除，手术时机以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿沉渣红细胞＜10个／HP、且扁桃体无急性炎症为宜，手术前后需应用青霉素2周。 3．对症治疗 利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。通常利尿治疗有效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。 4．透析治疗 发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。一般不需要长期维持透析。 5．其他 中医药治疗。 历年考点串讲 急性肾小球肾炎自1999～2009年以来共考过11题，其中概念相关题目1道，辅助检查相关题目3道，诊断与鉴别诊断相关题目4道，治疗相关题目3道。从试题出现的频率来说，急性肾小球肾炎几乎每年均考，题量不大，基本上在1～2道题目。 急性肾小球肾炎的出题重点主要集中在诊断与鉴别诊断，特别是与急进性肾炎鉴别，题量较大，因此对于本知识点一定要重点掌握。 常考的细节有： 1．与急性肾小球肾炎有关的细菌是β－溶血性链球菌。 2．急性肾小球肾炎病理主要表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 3．急性肾小球肾炎的临床表现最常见和必不可少的项目是几乎全部患者均有镜下血尿。 4．急性肾小球肾炎出现高血压，首选的药物是利尿药。 5．急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是血清补体C3下降，于4～8周逐渐恢复正常。 6．确诊急进性肾小球肾炎的依据是50％以上肾小球囊内有新月体形成。 7．急进性肾炎Ⅰ型血清抗肾小球基膜抗体阳性；Ⅱ型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降；Ⅲ型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。 8．典型病例一：男，20岁，感冒后7日出现颜面及双下肢水肿，尿少。查：血压160／100mmHg，尿蛋白（＋＋），尿沉渣：红细胞（＋＋），Scr 130μmol／L。2周后少尿，BUN 28mmol／L，Scr620μmo1／L，急进性肾小球肾炎可能性大。 9．典型病例二：男性，28岁，因感冒后出现进行性少尿做肾活检，结果为细胞新月体性肾小球肾炎，血浆抗肾小球基底膜抗体（＋），首选的治疗是强化血浆置换疗法。