第3单元慢性肾小球肾炎

第3单元　慢性肾小球肾炎 一、临床表现（2000、2002） 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲缺乏，水肿可有可无，多为眼睑、颜面和（或） 下肢轻中度凹陷性水肿。多为轻度尿异常，蛋白尿多为1～3g／d；尿沉渣镜检可见红细胞增多、管型；血压可正常或轻度升高；可有不同程度肾功能减退，但在血压控制不理想、感染、劳累、 脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。 二、诊断与鉴别诊断（1999、2005） （一）诊断依据 1．尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史达1年以上，无论有无肾功能损害。 2．排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎。 （二）鉴别诊断 1．其他原发性肾小球疾病 隐匿性肾小球肾炎；感染后急性肾小球肾炎。 2．继发性肾小球肾炎 有相应的系统表现及特异性实验室检查。 3．Alport综合征 常起病于青少年，患者有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。 4．原发性高血压肾损害 先有较长期高血压，其后出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。 三、治疗 治疗目标：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治并发症（2007）。 1．一般治疗 休息，监测尿量和体重等。 2．积极控制高血压 缓慢降压至理想水平。 （1）蛋白尿≥1 g／d，血压控制在125／75mmHg以下；尿蛋白＜1 g／d，血压控制在130／80mmHg以下（2004、2006）。 （2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物（2007）。 （3）低盐饮食（＜3g／d）对容量依赖型高血压者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪等）。对肾素依赖型高血压则首选ACEI。其他降压药包括钙通道阻滞药、β受体阻滞药等。对顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。 3．低蛋白低磷饮食 控制食物中蛋白（每日＜0．6～0．8g／kg）及磷入量（＜600mg／d）。 4．应用抗血小板药 如双嘧达莫（300～400mg／d）、阿司匹林（75～300mg／d）等。 5．避免加重肾损害的因素 应避免感染、劳累、妊娠及肾毒性药物等（2001）。 历年考点串讲 慢性肾小球肾炎自1999～2009年以来共考过9题，其中临床表现相关题目2道，诊断与鉴别诊断相关题目2道，治疗相关题目5道。从出现的频率来说，慢性肾炎几乎每年均考，题量不大，基本上在0～2道题目。 慢性肾炎的出题重点主要集中在诊断与鉴别诊断以及治疗，特别是治疗，题量较大，因此对于本知识点一定要重点掌握。 常考的细节有： 1．慢性肾炎主要病变部位是肾小球。 2．治疗目标，防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治并发症。 3．慢性肾炎患者蛋白尿≥1g／d，血压控制的理想水平是在125／75mmHg以下；尿蛋白＜1g／d，血压控制的理想水平是在130／80mmHg以下。 4．对肾素依赖型高血压则首选ACEI 5．典型病例一：男，28岁，少尿，水肿1个月余，7岁时曾发现尿蛋白阳性。血压180／120mmHg，尿蛋白（一），红细胞5～10／HP，白细胞3～5／HP，BUN 30mmol／L，血肌酐860 μmol／L，血红蛋白65g／L，初步诊断为慢性肾小球肾炎，肾功能不全。 6．典型病例二：男性，33岁，确诊为慢性肾小球肾炎。查体：血压135／80mmHg，无水肿。24小时尿蛋白定量0．3～0．7g／d，血肌酐116μmol／L，最好的药物治疗是血管紧张素转换酶抑制药。