第5单元 尿路感染

第5单元 尿路感染 一、分类及临床表现 （一）分类 1．根据感染部位分 上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎），无症状细菌尿为特殊一种。 2．根据感染途径分 上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外伤直接感染、肾周围器官感染蔓延（1999）。 3．根据感染源分 细菌、真菌、衣原体、病毒感染等。 （二）临床表现 1．急性肾孟肾炎（2002） （1）急性起病。 （2）全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。 （3）肾脏受路累表现：尿刺激征（尿频、尿急、尿痛）（1999），腰痛、肋脊角压痛或叩痛。 （4）实验室检查：尿液检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞。可见到白细胞管型。尿蛋白阴性或微量。血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌（2004、2007），肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。 2．急性膀胱炎 （1）女性多见，起病急。 （2）全身感染症状不明显。 （3）膀胱刺激征：尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛，无腰痛、肾区叩痛。 （4）实验室检查：镜下血尿、白细胞尿，偶有肉眼血尿。 3．无症状细菌尿 患者有菌尿而无任何尿路感染症状，是一种隐匿型尿路感染。发病率随年龄增大而增加，致病菌多为大肠杆菌。 二、实验室和其他检查 （一）实验室检查 1．尿常规检查 （1）白细胞：显著增加，清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野。 （2）红细胞：镜下血尿不显著。 （3）蛋白：常阴性或微量。 （4）管型：白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断（2001）。 （5）脓尿：可为尿路感染，也可因白带污染、间质性非感染性肾炎引起。 2．尿细菌学检查为尿路感染诊断的主要依据 清洁尿细菌定量培养结果判断革兰阴性杆菌分为： （1）有意义细菌数＞105／ml。 （2）污染细菌数＜104／ml。 （3）可疑细菌数104～105／ml；球菌感染细菌量103～104／ml即有意义。如2次中段尿培养细菌数均为105／ml且为同一菌种，即使无感染症状也可诊断；但多次培养均阴性可认为不是尿路感染。尿涂片镜检细菌结果判断：快速诊断用。采用未经沉淀清洁中段尿1滴，涂片做革兰染色，油镜找细菌。①阳性判断：平均每个视野≥1个细菌（表示细菌定量培养≥105／ml）为阳性。②注意假阳性、假阴性的情况。 3．其他实验室检查　急性肾盂肾炎血白细胞升高，中性粒细胞核左移，血沉可增快。肾浓缩功能有一过性轻度障碍。 （二）其他检查 1．B超检查 确定是否有梗阻、结石。 2．静脉肾孟造影检查（IVP）　用于慢性尿路感染反复发作者，急性感染期不宜做。 三、诊断及鉴别诊断 （一）诊断（2001、2003、2004、2006） 1．诊断依据 （1）女性。 （2）尿路或膀胱刺激症状。 （3）尿白细胞增多可疑尿路感染。 （4）尿细菌定量培养致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌；数量≥105／ml可拟诊尿路感染，如为球菌，细菌量在103～104／ml有诊断意义。 2．定位诊断全身感染性症状明显，发热＞38℃，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛、血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎；变形杆菌、铜绿假单胞菌等较少见致病菌和复杂性尿路感染多考虑肾盂肾炎；以下尿路症状群为主诉的妇女，可先使用3日抗菌疗法，如能治愈常为膀胱炎，如复发则多为肾孟肾炎。 （二）鉴别诊断 1．慢性肾孟肾炎 不以病史长短诊断。 （1）尿路感染发作，有慢性间质性肾炎表现。 （2）影像学发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕伴有相应的肾盏变形。 （3）患者常有膀胱－输尿管反流、肾结石等。 2．肾结核 常可与尿路感染并存。 （1）尿频、尿急、尿痛更突出。 （2）尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。 （3）一般抗菌药物治疗无效；抗菌药物治疗后仍有尿路感染症状或尿沉渣异常。 （4）静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分人有肾外结核证据。 3．尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛症状，但多次检查均无真性细菌尿。尿道综合征分为： （1）感染性，与衣原体、支原体等感染有关。 （2）非感染性，可能与焦虑性精神状态有关。 四、治疗和预防 （一）治疗 1．抗生素治疗 抗生素是最主要的治疗方法。 （1）尽量有药物敏感试验结果：按照结果选用敏感抗生素。膀胱炎要求抗菌药物在尿中浓度高即可；肾孟肾炎除尿外血浓度亦要高，最好用杀菌药，如复方磺胺甲恶唑、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。 （2）暂时未有药物敏感试验结果：应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是复方磺胺甲恶唑（SMZ－TMP，复方新诺明）或喹诺酮类。 2．不同类型尿路感染的治疗 （1）急性膀胱炎：多饮水，可不做尿细菌培养先给予治疗。必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。抗生素用法：常用治疗方法有单剂量疗法和3日疗法。①单剂量疗法一次性服用较大剂量抗菌药物即完成疗程。如常用氧氟沙星0．6g顿服。②3日疗法常用药物同单剂量疗法，只是用常规剂量，连续3天。 （2）急性肾盂肾炎：用药前应先作中段尿培养菌落计数及药物敏感试验为选用有效抗菌药物作依据。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物；应选用血、尿药物浓度均高的药物。常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类及半合成青霉素类，重症病人可两类药物合用。治疗持续2周或更长；用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，不意味着细菌学的治愈。疗程结束后1周及1个月后复查尿菌阴性可视为治愈；对反复感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院病人，须注意耐药细菌与“L”型细菌所致感染。 （3）妊娠期尿路感染：选用毒性小的抗菌药物，如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素类等。不宜用四环素类、氯霉素。慎用喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、氨基糖苷类。 （4）留置导尿管的尿路感染：是医院获得性感染最常见原因。绝对需要时才使用导尿管，尽可能快地拔除；有尿路感染症状应立即予以强有力的抗生素治疗，及时更换导尿管。 （5）无症状性细菌尿：无症状细菌尿又称隐匿性细菌尿，是一种隐匿性尿路感染，即指病人有真性细菌尿而无任何尿路感染症状，常在健康人群中进行筛选、或因其他肾脏疾病作常规尿检时发现，也可由症状性尿感演变而来。无症状细菌尿是否需要治疗，目前仍有争议。一般认为有下述情况应予治疗：①妊娠期间发生的无症状细菌尿。治疗方法同症状性尿感，但不宜用四环素和氯霉素，尤其在妊娠5个月后，因前者可致胎儿牙齿发生棕黄色色素沉着，后者可发生致死性灰婴综合征。复方新诺明不能用于妊娠最后3个月。②曾出现有症状尿感者。③学龄前儿童。 （二）预防 1．多饮水、勤排尿（2～3小时排尿1次），是最实用和有效的预防方法。 2．注意阴部的清洁。 3．避免使用尿路器械，如必须留置导尿管，须严格执行有关护理规定。 4．与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性交后即排尿；并按常用量服一次抗菌药物预防，有较好效果。 5．膀胱－输尿管反流患者，养成“二次排尿”的习惯（每一次排尿后数分钟，再重复排尿一次）。 历年考点串讲 1999～2009年尿路感染共考过10，其中分类及临床表现、实验室和其他检查、诊断及鉴别诊断等知识点都有涉及。每年的题量在1～2道题目。 尿路感染的出题重点主要集中在临床表现，以肾孟肾炎考得最多，因此对于本知识点一定要重点掌握。其次是诊断方面，此内容考察形式比较灵活，一般都结合诊断和治疗等方面的知识点综合考察。治疗及预防方面题量较少，要有一定的了解。 常考的细节有： 1．尿路感染感染途径分。上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外伤直接感染、肾周围器官感染蔓延，其中上行性感染最常见。尿路感染最常见的致病菌是大肠杆菌。 2．膀胱刺激症为尿频，尿急，尿痛。 3．急性肾孟肾炎的主要临床表现有①急性起病；②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等；③肾脏受路累表现：尿刺激征（尿频、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角压痛或叩痛；④实验室检查：化验尿检有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞。可见到白细胞管型。尿蛋白阴性或微量。血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌，肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。 4．典型病例：女性，29岁，右腰痛伴发热、尿频、尿急、尿痛2天住院，7年前有类似病史。尿常规示白细胞20～30个／HP，红细胞5个／HP，蛋白（＋），血常规白细胞总数升高。泌尿系B超检查及IVP未见异常。最可能的诊断是慢性肾孟肾炎急性发作。