第8单元 尿道损伤

第8单元 尿道损伤 一、分类 尿道损伤分为开放性与闭合性两类。男性尿道损伤又分为前尿道损伤和后尿道损伤。根据损伤的程度可分为尿道挫伤、尿道撕裂伤和尿道断裂。 1．病因病理：根据损伤的病因可分为：①尿道内暴力伤，多为医源性损伤，常因尿道器械操作不当所致。②尿道外暴力闭合性损伤：尿道外暴力闭合性损伤主要为会阴骑跨伤和骨盆骨折。会阴伤时尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间。球部尿道于耻骨联合下方，较固定，此类损伤绝大多数发生于此部位（2001），少数伤及膜部尿道。 2．病理损伤分为挫伤、裂伤和完全断裂。裂伤及完全断裂，挫伤时仅有局部出血和水肿，可自行愈合。裂伤时造成尿道周围血肿及尿外渗，完全断裂造成断端分离，局部血肿及尿外渗均较严重，愈合后易引起瘢痕性尿道狭窄。球部尿道损伤血肿及尿外渗范围为会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，包括会阴、阴囊、阴茎及下腹壁。 二、临临床表现（1999、2000、2005、2007） 1．前尿道损伤的临床表现 休克、尿道出血、疼痛。 2．球部损伤表现 尿道出血、疼痛、排尿困难、阴囊肿胀尿外渗。 （1）尿道出血：损伤后即有鲜血自尿道口滴出或溢出是前尿道出血的最常见表现。后尿道损伤进若无尿生殖膈破裂，可于热尿后或排尿时有鲜血滴出。 （2）疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口及会阴部，尤以排尿时为剧烈。 （3）排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。 （4）局部血肿：会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。 （5）尿道损伤：是否合并有尿外渗，取决于尿道损伤的程度以及伤后是否有频繁的排尿。膀胱周围性尿外渗可出现直肠刺激症状及下腹部腹膜刺激症状。尿外渗如未及进处理或继发感染，可导致组织坏死，化脓。严重者出现全身中毒症状，局部感染或坏死可形成尿瘘。 三、诊断 1．根据外伤史、受伤时的体位、暴力、性质、临床表现、尿外渗分布，诊断并不困难。 2．直肠指诊对确诊尿道损伤部、程度以及是否合并有直肠肛门损伤等。可提供重要的线索。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感。若前列腺仍较固定，提示尿道未完全断裂。指套有血迹或有血性尿液流出时，说明直肠有损伤或膀胱尿道直肠间有损伤。 3．导尿导尿可以检查尿道是否连续、完整。但应严格无菌操作。 4．X线检查尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，尿道挫伤则无外渗征象，能显示有无骨盆骨折。 四、治疗（1999、2005） 1．紧急处理。尿道球海绵体严重出血可致休克，立即压迫会阴部止血，抗休克，尽早手术。 2．尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，一般不需特殊治疗。预防感染，多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。 3．尿道裂伤插入导尿管引流1周。导尿失败，即施行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术，或行尿道修补端－端吻合术，以恢复尿道连续性和减少狭窄发生。 4．尿道断裂应及时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可做膀胱造瘘术。也有经会阴切口清除血肿，再做尿道断端吻合术。 5．并发症处理。①创伤性休克：应补充血容量，必要时予以输血。②尿外渗：在尿外渗区做多个皮肤切口引流外渗尿液。3个月后再修补尿道。③尿道狭窄：需定期做尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄，可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织。④感染是早期严重的并发症之一，局部组织损伤及尿外渗感染可导致局部化脓、坏死、尿瘘形成。 历年考点串讲 1999～2009年尿路感染共考过7题，其中尿道损伤的分类、诊断及治疗等都有涉及。每年的题量在1～2题。 尿道损伤出题重点主要集中在诊断及治疗，以尿道的损伤的临床表现考得最多，因此对于本知识点一定要重点掌握，尿道损伤的分类方面题量较少，要有一定的了解。 常考的细节有： 1．男性尿道损伤又分为前尿道损伤和后尿道损伤。 2．前尿道损伤临床表现：休克、尿道出血、疼痛。球部损伤表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、阴囊肿胀及尿外渗。 3．尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，一般不需特殊治疗。预防感染，多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造口术，或行尿道修补端－端吻合术，以恢复尿道连续性和减少狭窄发生。 4．典型病例～：男性，28岁，下腹部挤压伤后5小时、下腹胀痛、排尿困难、尿道滴血。检查：下腹部膨隆、压痛明显、叩诊浊音，X线片显示：骨盆坐骨支骨折。最可能的损伤是后尿道损伤。 5．典型病例二：男性，45岁，外伤致骨盆骨折、会阴部撕裂伤，术后尿潴留，烦躁，最佳处理方法是留置导尿管。