第17单元子宫内膜异位症和子宫腺肌病

第17单元　子宫内膜异位症和子宫腺肌病 一、子宫内膜异位症 1．子宫内膜异位症的概念及病因 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。此病一般仅见于生育年龄妇女，其发病与卵巢的周期性变化有关，极少发生恶变。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但大多数位于盆腔内的卵巢、宫底韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最常见（2006）。 2．子宫内膜异位的病理学特点 异位子宫内膜和正常子宫内膜一样，随卵巢激素的变化有周期性出血，因此与周围组织粘连，在病变区形成大小不等的紫蓝色结节或包块，切开结节或包块可看到陈旧性出血和瘢痕；如发生在卵巢，囊肿内陈旧性出血常状似暗褐色巧克力液，所以又称卵巢巧克力囊肿。镜下组织检查可见子宫内膜的腺体及间质。 3．子宫内膜异位症的临床表现 （1）症状：①继发性痛经、进行性加重和慢性盆腔痛（2003）；②性交痛；③月经异常，主要为月经量多，经期延长或经前点滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他症状，如其他部位出现结节样肿块，伴有周期性疼痛。 （2）体征：①子宫可稍增大、后倾固定；②异位子宫内膜在卵巢：触及附件增厚压痛或触到不活动的囊性包块，直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带等部位有痛性结节；③异位子宫内膜在阴道、宫颈：阴道后穹窿部或子宫颈可见到突出的紫蓝色结节。 4．子宫内膜异位症的诊断和鉴别诊断 （1）诊断：①初步诊断。凡育龄妇女有进行性痛经和不孕史，检查子宫后倾固定，附件处有粘连性包块，子宫骶骨韧带或直肠子宫陷凹处有痛性结节，即可考虑（1999）。②确诊。B超、腹腔镜检查及组织病理学检查可确诊（2005）。 （2）鉴别诊断 ①原发痛经：早期的子宫内膜异位症易与原发痛经混淆，一般原发痛经的症状多发生于行经出血前，出血后数小时达高峰，1～2d消失，而子宫内膜异位症的疼痛常于经前开始，持续整个经期，甚至延至经后数日方消失。前者为下腹正中的疼痛，而异位症为钝性胀痛及坠痛，可在正中，也可偏于一侧，且常向直肠、会阴和腰背部放射。盆腔检查如发现小的触痛结节，则更有利于子宫内膜异位症的诊断。如临床无典型体征，可先按功能性痛经处理，必要时做腹腔镜检查。 ②子宫腺肌病：此病周期性痛经明显，经血量多持续时间长。检查特点为子宫不规则增大、质较硬，B超有助于诊断。子宫腺肌病可与盆腔子宫内膜异位症并存。 ③卵巢肿瘤：良性卵巢囊肿检查一般比较活动，不伴痛经，宫旁无增厚，而卵巢巧克力囊肿多因粘连而活动受限，常有宫旁增厚，宫骶韧带或子宫后方可触及痛性结节。卵巢癌可发现附件区有粘连性囊肿，并有子宫直肠窝的种植结节，但一般无痛经，结节触痛不明显，病情发展快，年龄偏大，一般情况差，可伴有腹水。B超及血清CA125（＞100U／ml）检查有助于诊断，高度可疑者应尽早行腹腔镜检查确诊。 ④慢性盆腔炎：慢性盆腔炎可有反复炎症发作史。结核性盆腔炎常伴有其他部位结核史，或有经量减少、色暗或淡，伴腰酸。子宫内膜病理检查显示炎性组织，但内膜结核病变较为少见，除非已属晚期。子宫内膜异位症常有痛经或痛性结节。子宫碘油造影显示输卵管通畅而无病变，以子宫内膜异位症可能性大，结核常显示输卵管的典型病变，如输卵管僵直、串珠样或有瘘管。异位症与结核于黄体期基础体温可显示有低热，需用其他鉴别，如结核菌素皮内试验。不孕患者症状明显，而诊断困难者，应做腹腔镜检查确诊。 ⑤急腹症：当卵巢巧克力囊肿破裂而出现急性下腹痛时，须与常见急腹症鉴别。前者有子宫内膜异位症病史，盆腔检查宫旁增厚，有触痛结节、囊肿有粘连、不活动、压痛明显，而急性盆腔炎多为双侧下腹痛，伴发热、白细胞计数增高或伴阴道炎性分泌物。卵巢囊肿蒂扭转时，盆腔检查囊肿活动、有压痛，常为一侧性，无宫旁增厚或结节。宫外孕多有停经，不规则阴道出血，附件区可有包块，妊娠试验阳性是其特征。急性阑尾炎有转移性右下腹痛，胃肠道症状、呕吐、发热、白细胞高、麦氏点压痛等症状。以往病史，后穹窿穿刺，B超检查及腹腔镜检查的选择应用均有助于鉴别诊断。 5．子宫内膜异位症的治疗 解除痛苦、恢复生育、消除病灶。 （1）药物治疗：适用于年轻、症状轻、要求保留生育功能者。①镇痛疗法：镇静、止痛药、前列腺素抑制药；②激素类药物疗法：主要是抑制内膜增生如口服避孕药、米非司酮、达那唑、GnRH－a等药物（1999）。 （2）手术治疗：根据需要采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术。 二、子宫腺肌病 1．概念与病因 （1）概念：当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。 （2）病因：通过对子宫腺肌症标本进行连续切片检查，发现子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些是直接相连的，故一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。此外，由于子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层，且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，故有人认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。 2．病理特征 子宫内病灶有弥漫型和局限型两种，一般为弥漫性生长。剖开肌层可见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧性血液；少数在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，但难以将其自肌层剥出。镜检可见肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。 3．临床表现与诊断凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显时，应首先考虑子宫腺肌病。B超检查可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。 4．治疗应视患者症状和年龄而定。若在给予吲哚美辛或萘普生对症治疗后症状可缓解，或者已近绝经期，可采用非手术治疗。若患者长期有剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于年龄和卵巢有无病变。高效孕激素和假孕疗法对此病无效。 历年考点串讲 1999～2009年子宫内膜异位症约共考过5题。 考试重点集中在临床表现及诊断，但对子宫异位症及子宫腺肌病的治疗也应熟练掌握。 常考的细节有以下几点。 1．当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。 2．异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但大多数位于盆腔内的卵巢、宫底韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最常见。 3．子宫内膜异位症的临床表现：①痛经和慢性盆腔痛；②性交痛；③月经异常，主要为月经量多，经期延长或经前点滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他症状，如其他部位出现结节样肿块，伴有周期性疼痛。 4．当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。 5．凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显时，应首先考虑子宫腺肌病。 6．子宫内膜异位症病灶最多见的部位是卵巢。 7．子宫内膜异位症临床分期的依据是腹腔镜检查。 8．应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是子宫腺肌病。 9．典型病例一：女，46岁。进行性痛经4年。近2年经期延长，经量增多，曾用药物非手术治疗无效。现痛经加重，止痛药物无效。查体：贫血貌，子宫后倾曲，妊娠3个月大，质硬，有压痛；双侧附件未触及异常。该患者的初步诊断是子宫腺肌病。 10．典型病例二：女性，42岁，G4P1L1，继发性痛经，进行性加重8年，痛经剧烈，服用止痛药物不能缓解。伴性交痛。查体：子宫后倾后屈，60天妊娠大小，质硬不活动；子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约8cm×8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是卵巢子宫内膜异位囊肿。