第21单元 消化道大出血

第21单元 消化道大出血 消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道急性大出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 一、上消化道出血 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大出血，是临床常见急症。 （一）病因 临床最常见的病因是消化性溃疡（1999、2006）、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。 1．上消化道疾病 （1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管损伤（物理损伤：食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory－Weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）。 （2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃泌素瘤（Zollinger－Ellison综合征），急性糜烂出血性胃炎，胃癌等。 2．门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 3．上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）局部病变 ①胆道出血 胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。 ②胰腺疾病累及十二指肠。 ③主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。 ④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 （2）全身性疾病 ①血管性疾病 过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu－Osler－Weber病），动脉粥样硬化。 ②血液病 血友病，血小板减少性紫癜，白血病。 ③尿毒症。 ④结缔组织病 结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮。 ⑤急性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等。 ⑥应激相关胃黏膜损伤（stress－related gastric mucosal injury）。 （二）临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 1．呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现，上消化道大量出血之后，均有黑粪。 2．失血性周围循环衰竭 3．贫血和血象变化 贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。 4．发热 5、氮质血症 （三）诊断 1．上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作相互上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况。 （1）排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除进食引起的黑粪。 （2）判断上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多数来自下消化道出血。但是临床上也不是完全如此，确定出血部位还有赖于胃镜检查。 2．出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 据研究，成人每日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml，可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1 000ml，可出现周围循环衰竭表现。 3．出血是否停止的判断 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补充补液输血而未见明显改变，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 4．出血的病因 过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。 （1）临床与实验室检查提供线索。 （2）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24～48小时内进行。 （3）X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。 （4）其他检查 选择性腹腔动脉造影，放射性核素扫描。 （四）治疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。 1．一般急救措施 保持呼吸道通畅、严密监测生命体征、定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数等。 2．积极补充血容量 下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g／L或血细胞比容低于25％。 输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指征。 3．止血措施 （1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血：本病往往出血量大、再出血率高、病死率高，在止血措施上有其特殊性。①药物止血：血管加压素，三甘氨酰赖氨酸加压素，生长抑素及其类似物；②气囊压迫止血：三腔二囊管；③内镜治疗；④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。 （2）非曲张静脉上消化道大出血 其中以消化性溃疡所致出血为最常见，止血措施主要有以下几项。 ①抑制胃酸分泌的药物 H2受体拮抗药或质子泵抑制剂，后者效果优于前者（2005）；②内镜治疗；③手术治疗；④介入治疗。 二、下消化道出血 下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）患病率不如上消化道高，但临床诊断较为困难。 （一）病因 1．肠道原发疾病 （1）肿瘤和息肉：恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、血管瘤等。这些肿瘤以癌最常见，多发生于大肠。息肉多见于大肠，主要是腺瘤性息肉。 （2）炎症性病变：引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、细菌性痢疾等；寄生虫感染有阿米巴、血吸虫等；非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病等；此外还有抗生素相关性肠炎等。 （3）血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症等。 （4）肠壁结构性异常：憩室、肠重复畸形等。 （5）肛管疾病：痔和肛裂。 2．全身疾病累及肠道 白血病和出血性疾病、风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。 据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎又时可发生大量出血。 （二）临床表现 下消化大出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样大便。遇此类情况，应常规做胃镜检查除外上消化道出血。 （三）诊断 1．除外上消化道出血 下消化大出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样大便。遇此类情况，应常规做胃镜检查除外上消化道出血。 2．下消化道出血的定位及病因诊断 （1）病史：年龄；出血前病史；粪便颜色及性状；伴随症状。 （2）体格检查：皮肤黏膜检查；浅表淋巴结检查；腹部检查；常规检查肛门直肠。 （3）实验室检查：三大常规；疑似伤寒者做血培养及肥达试验；疑似结核者做结核菌素试验等。 （4）内镜及影像学检查：结肠镜；X线钡剂造影；放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影；胶囊内镜或双气囊小肠镜检查。 （5）其他：手术探查。 3．下消化道出血的诊断步骤 多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。 （四）治疗 下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。 1．一般急救措施及补充血容量 2．止血治疗 （1）凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。 （2）内镜下止血。 （3）血管活性药物应用。 （4）动脉栓塞治疗。 （5）紧急手术治疗。 3．病因治疗 历年考点串讲 消化道大出血自1999～2009年以来共考过3题，且全部集中于上消化道出血部分。其中病因相关题目2道，治疗相关题目1道。从试题出现的频率来说，上消化道出血的病因是历年考试的重点，题量基本上在1道左右。 消化道大出血的出题重点主要集中在上消化道大出血部分，其中又以病因部分考得最多，因此对于本知识点一定要重点掌握。其次是治疗方面，此内容考察形式比较灵活，一般都结合临床表现、诊断等方面的知识点综合考察。 综合来说本考点必须重点掌握上消化道大出血的病因诊断。熟悉治疗相关要点，了解临床表现、辅助检查方法。 常考的细节有： 1．上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡。 2．消化性溃疡伴上消化道大出血时最为有效的止血措施是抑制胃酸分泌。 3．典型病例：男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，1周前突发疼痛加重，伴有黑粪，每日2～4次。本病最有可能得诊断是消化性溃疡出血。