第8单元 肺 结 核

第8单元 肺 结 核 一、临床现 1．呼吸系统症状（2005、2007） （1）咳嗽咳痰：是肺结核的最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。 （2）咯血：1／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。 （3）胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。 （4）呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 2．全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 3．体征 多寡不一，取决于病变性质和范围，有并发症，则有并发症的相应体征。病变范围较小时，可以没有任何体征；渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。少数患者可以有类风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。 二、临床类型（2001、2002、2004、2006） 2004年我国实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。 1．原发型肺结核（Ⅰ型）含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病接触史，结核菌素试验多为强阳性，典型的原发综合征即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，X线胸片表现为哑铃型阴影。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。 2．血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制药导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发性肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，常合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约1／3的患者可发现脉络膜结核结节。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。 3．继发性肺结核（Ⅲ型）是常见类型，多发生在成人，病程长，易反复。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发性肺结核含浸润型肺结核、纤维空洞性肺结核、结核球和干酪样肺炎等（2000）。 4．结核性胸膜炎（Ⅳ型）含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5．其他肺外结核（Ⅴ型）按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。 三、实验室和X线检查 1．结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核，判断肺结核活动性与疗效的主要依据（2000、2002）痰培养更精确，通常需要4～8周出结果。痰菌转阴为判断肺结核疗效的主要依据。 2．影像学检查X线检查是早期发现肺结核的主要方法、诊断肺结核临床类型的主要根据；判断肺结核活动性与疗效的重要依据。CT检查对发现微小病变或隐蔽病变等极为有利。 3．结核菌素试验 包括OT试验和PPD试验。结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1／3处，0．1ml（5U）皮内注射，试验后48～72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径＝（横径＋纵径）／2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽＜20mm但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。阳性者表示：①曾有结核感染；②已接种卡介苗；③强阳性表示有活动性结核病。3岁以下儿童未接种卡介苗PPD阳性者，应视为新近感染的活动性结核病，有必要治疗。阴性者表示：①没有结核菌感染外；②免疫功能低下；③变态反应前期（感染后4～8周）；④结核菌素过期。 4．内镜检查 四、诊断与鉴别诊断 1．诊断根据 临床症状及体征、诊断治疗过程、肺结核接触史、痰找结核菌、X线片、纤维支气管镜检查及CT等可作出初步诊断，结核菌阳性可确诊。 活动性肺结核：是指渗出性浸润性病变和变质性病变，如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散型结核。 菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5U）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。 2．肺结核的诊断程序 （1）可疑症状患者的筛选。 （2）是否肺结核。 （3）有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在X线胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶。X线胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。 （4）是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。 3．鉴别诊断 需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病、其他疾病如发热性疾病（如伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病）等鉴别。 五、治疗 1．化学治疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段（2005、2006）。 2．化学治疗的主要作用：杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌。 3．常用抗结核病药物：①异烟肼（INH，H）：可杀灭细胞内外的结核菌，可透过血脑屏障。②利福平（RFP，R）：可杀灭细胞内外的结核菌。③链霉素（SM，S）：只在碱性环境下杀灭细胞外的结核菌。④吡嗪酰胺（PZA，Z）：酸性环境中杀灭吞噬细胞内的结核菌，可透过血脑屏障（2002）。⑤乙胺丁醇（EMB，E）：对结核菌有抑制作用。⑥对氨基水杨酸钠（PAS，P）：为抑菌药。 4．统一标准化学治疗方案 （1）初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。 每日用药方案：2HRZE／4HR；间歇用药方案：2H3R3Z3E3／4H3R3。 （2）复治涂阳肺结核治疗方案。 每日用药方案：2HRZSE／4－6HRE，巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月；间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3／6H3R3E3。 （3）初治涂阴肺结核治疗方案。 每日用药方案：2HRZ／4HR；间歇用药方案：2H3R3Z3／4H3R3。 （4）耐药肺结核：分为初始耐药和获得性耐药。耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR－T）：至少耐异烟肼和利福平，其治愈率低，病死率高，特别是发生在HIV感染的病例，治疗昂贵，传染危害大。超级耐多药结核病（extensive drug resistarit or extreme drug resistant，XDR－TB），除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物。预防耐药结核的发生最佳策略是加强实施DOTS策略，使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR－TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。 MDR－TB治疗方案：详细了解患者用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药，二线药物根据患者耐受性也可每天一次用药或分次服用；药物剂量依体重决定；氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂类药物至少使用6个月；治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月；吡嗪酰胺可考虑全程使用。 MDR－TB治疗方案通常含2个阶段：强化期（注射剂使用）和继续期（注射剂停用），治疗方案采用标准代码，例如6Z－Km（Cm）－O fx－Eto－Cs／12Z－O fx－Eto－Cs，初始强化期含5种药，治疗6个月，注射剂停用后，口服药持续至少12个月，总疗期18个月。注射剂为卡那霉素（Km），也可选择卷曲霉素（Cm）。 （5）对症治疗：①结核中毒症状严重者加糖皮质激素。一般用在胸膜炎、结核性脑膜炎及心包炎。②止血：小量咯血以对症治疗为主。中量或大量咯血应严格卧床休息，胸部放置冰袋并配血备用，最有效的是垂体后叶素。③肺结核外科手术治疗，主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者可考虑外科手术治疗。 六、预防 控制结核病流行的基本原则：控制传染源；切断传播途径；增强免疫力；降低易感性。卡介苗是活的减毒牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年等。已受结核菌感染者（结核菌素试验阳性）已无必要接种。卡介苗不能预防肺结核感染，但可减轻病情，使儿童粟粒型结核和结核性脑膜炎的患病率与病死率明显降低；不能减少社会传染源，对人类结核病疫情无多大影响。化学药物预防主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病（矽肺）、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制药者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达15mm者等。常用异烟肼300mg／d，顿服6～8个月，儿童用量为4～8mg／kg，或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次。 历年考点串讲 肺结核部分自1999～2009年以来共考过18题，基本每年约2题。其中临床类型相关题目13道，治疗相关题目5道，从出现频率来说，临床类型几乎成为每年必考考点，题量基本上1道左右。 临床类型的出题重点主要集中在Ⅲ型上，此内容考察形式比较灵活，一般结合临床表现、影像学改变及鉴别诊断等方面的知识点综合考察，因此对于本知识点一定要重点掌握。肺结核的治疗方面，主要集中在短程化疗方案上，包括化疗方案的组成，常用药物的副作用以及常用药物的剂量等。 综合来说本考点必须重点掌握肺结核的临床表现、临床分型、影像学特点以及治疗等方面内容，了解各类化疗方案，常用药物的剂量和副作用。 常考的细节有： 1．作为重要社会传染源的肺结核临床类型是Ⅲ型，X线胸片可见环形透亮区，肺门上提，肺纹呈垂柳状改变。 2．判定肺结核临床类型的主要依据是胸部X线征象，也是早期发现肺结核最有效的方法。 3．抗结核药联合短程化疗最有价值的是减少或避免耐药性发生。 4．确诊肺结核最可靠的依据是痰菌阳性，也是确定肺结核是否为传染源的最主要依据，痰菌阳性患者是肺结核最重要的传染源。 5．抗结核化疗时可引起高尿酸血症的药物是PZA。 6．以内源性感染为主的肺结核，X线胸片示病灶呈多样性表现的是慢性血行播散型肺结核。 7．对初治结核病病例的短程化疗方案主要联用药物是INH＋PZA＋RFP。 8．抗结核药物中INH的成人常规每日用量是300mg。 9．Ⅱ型肺结核是指血行播散性肺结核，是最常伴有脑膜炎的肺结核。 10．结核性脑膜炎最易受损的是外展神经。 11．典型病例一：8岁儿童，发热2周，食欲差，乏力，近2日高热，头痛，喷射性呕吐，1日来烦躁，嗜睡。查体：嗜睡状，右侧鼻唇沟变浅，心肺腹（－），未见卡介苗瘢痕，PPD（＋＋），脑膜刺激征（＋），巴氏征（＋），脑脊液压力高，外观透明，白细胞100×106／L，单核细胞70％，多核细胞30％，蛋白500mg／L，糖2．2mmol／L，氯化物105mmol／L，该病儿最可能的诊断是结核性脑膜炎。 12．典型病例二：女性，28岁，因“夜班劳累”后低热伴干咳、胸痛、乏力、闭经2个月就诊。查体：体温37．8C，双肺未闻及干、湿啰音。X线胸片示双肺散在大小不一、分布不均、密度不一的点片状阴影。最可能的诊断是血行播散型肺结核。