第11单元 脓胸

第11单元 脓　胸 一、急性脓胸 1．病因及病 理（2000） 致病菌进入胸膜腔的途径：①直接由化脓性病灶侵入或破入胸膜腔；②经淋巴途径；③血源性播散。 2．临床现 患者常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等急性感染征象（1999、2003）。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体检发现患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可伴有发绀和休克。 3．辅助检查 （1）X线胸部检查：患侧显示有积液所致的致密阴影，若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管、食管瘘。 （2）超声波检查：显示积液反射波，能明确范围和准确定位，有助于诊断脓胸和穿刺。 （3）穿刺：胸腔穿刺抽得脓液，是最确切的诊断。 4．治疗原则 （1）根据致病菌对于药物的敏感性，选用有效抗生素。 （2）彻底排净脓液，使肺早日复张。包括放置胸腔闭式引流管行肠腔镜肠膜剥脱术。 （3）控制原发感染，全身支持治疗补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，纠正贫血等。 二、慢性脓胸 急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期（2001）。 1．病因及病理 （1）急性脓胸没有及时治疗或治疗不当。如早期选用抗生素不当和药物剂量调整不及时，未适时地排净脓液，还有因闭式引流时手术切口不在脓腔的最低位置，引流管置入过深或引流管内径太细以致脓腔引流不畅。 （2）原发病变如脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘时经常有污染物和细菌进入脓腔，膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染未彻底清除者或胸内有异物残留等。 （3）特异性感染如合并结核杆菌感染的脓胸。 慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板使肺不能扩张，脓腔不能消失，病人出现限制性呼吸功能障碍。 2．临床表现 慢性脓胸病人因长期感染，多呈消耗性体质。有发热、消瘦、贫血和低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。体格检查：患侧胸壁下陷、胸廓呼吸活动受限，少数病人脊柱侧弯。胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减低或消失。X线胸片示胸膜肥厚、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位。 3．治疗原则（2000） （1）改善引流：消除引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等。 （2）消除脓腔，促使肺早日复张。①胸膜纤维板剥除术：剥除壁、脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动，是较为理想的手术。②胸廓成形术：目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的无效腔。③胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张、结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除加病肺切除一次完成。 （3）全身支持治疗：如补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，纠正贫血等。 历年考点串讲 脓胸自1999～2009年脓胸共考过6题，其中临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等知识点都有涉及。 常考的细节有： 1．适用于治疗慢性脓胸的术式是胸腔闭式引流术、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术及胸膜肺切除术。 2．急性脓胸最常继发于肺部感染。 3．纵隔偏向患侧常见于慢性脓胸。 4．典型病例：男性，40岁，因肺大疱3个月前行右肺上、中叶切除，3天来发热39℃，白细胞19×109／L，X线胸片示右上肺野可见液平面，胸穿抽出黄白色黏稠液体，伴臭味。当前治疗应首先选胸膜腔闭式引流术。