第6单元肾结核

第6单元　肾结核 一、病理 泌尿系统结核起源于肾结核，而肾结核绝大多数起源于肺结核。结核菌在体内经血行播散达到肾脏，首先侵犯双侧肾皮质，肾小球及附近血管。由于皮质血流丰富，抵抗力强，结核可能愈合，形成瘢痕而不产生临床症状，称为病理型肾结核。此时尿中可找至结核杆菌。如细菌数量大，毒性强，机体抵抗力弱，病变可破入肾小管，抵达肾髓质，继而侵犯肾乳头，达肾盂、肾盏，引起临床症状，称临床肾结核。主要类型病理：肾皮质结核、肾髓质结核、全肾结核、肾周结核。 二、临床表现（2001、2003、2004、2006、2007） 1．肾结核多发生于20～40岁的青壮年。早期往往无任何临床表现，只在尿检查时发现呈酸性反应，有少量蛋白尿，红细胞和白细胞，尿中可找出结核杆菌，病变局限在肾皮质。 2．泌尿系统表现①尿频为肾结核最典型，最早出现的症状，同时伴尿痛、尿急。②血尿是肾结核另一重要症状，多在膀胱刺激症状后出现，部分病也可为最初症状，部分青壮年患者发生无痛性血尿，应考虑肾结核。血尿的来源可是肾脏，也可来自膀胱，以膀胱者多见。血尿可为终末血尿或全程血尿，临床中以终末血尿多见。③脓尿：肾结核患者一般常有不同程度脓尿，若合并血液者，呈脓血尿。④少尿、无尿：是肾结核晚期肾衰竭的表现。 3．肾结核有局部与全身症状：肾结核局部症状并不常见，如肾区可触及肿大的肾脏与周围的压痛，破坏严重的巨大脓肾。全身症状亦不常见，只有当肾结核破坏严重，肾脏积脓合并其他器官结核时，则可出现全身症状，如消瘦，乏力，发热，盗汗。 三、诊断（2002、2005） 慢性膀胱炎症状是肾结核诊断的主要线索，即逐渐加重的尿频，尿急，尿痛或伴有血尿，脓尿表现。尿检查对肾结核诊断具决定性意义，尿一般呈酸性反应，尿内有蛋白，红细胞，白细胞。尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键，检查前1周停用抗结核药物及其他抗菌药物。结核菌培养是诊断肾结核的重要方法，并可对细菌进行鉴定，做抗结核药物敏感试验。为进一步了解肾结核病变的破坏程度以及对侧肾脏情况，应进一步做X线胸片、腹平片、静脉肾盂造影、肾穿刺造影、逆行肾孟造影及CT检查等，通过这些检查可确定病变部位，程度与范围。肾结核的X线诊断主要依靠静脉肾盂造影及逆行肾盂造影。其典型表现为肾盏破坏，边缘不整齐如虫蚀样，或因肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。静脉肾盂造影不显影，只能说明肾脏功能损害严重，可考虑行膀胱镜检查，逆行肾盂造影。肾结核早期，镜检可见到浅黄色的粟粒样结核结节，多散在位于输尿管口附近和三角区。增厚的肾盂及输尿管是肾结核病理特征之一。近年来，经皮肾穿刺造影为一重要诊断方法，特别对静脉肾盂造影不显影或为了解梗阻以上的病变情况更为适用。 四、治疗（2001） 1．药物治疗 抗结核药物。抗结核治疗遵循早期，联合，适量，规则，全程。 2．手术治疗 手术治疗前后均需要配合抗结核药物治疗，手术方式包括①肾切除术；②肾部分切除；③肾病灶清除术；④整形手术。 历年考点串讲 1999～2009年尿路感染共考过8题，其中肾结核的临床表现、诊断及治疗等知识点都有涉及。每年的题量在1题左右。 肾结核的出题重点主要集中在临床表现，因此对于本知识点一定要重点掌握。其次是诊断及治疗。肾结核的病理题量较少，要有一定的了解。 常考的细节有： 1．尿频为肾结核最典型，最早出现的症状，同时伴尿痛、尿急。 2．血尿是肾结核另一重要症状，多在膀胱刺激症状后出现，部分病也可为最初症状，部分青壮年患者发生无痛性血尿，应考虑肾结核。 3．急性肾孟肾炎的临床表现：①急性起病；②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等；③肾脏受路累表现：尿剌激征（尿频、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角压痛或叩痛；④实验室检查：尿液检查有白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞。可见到白细胞管型。尿蛋白阴性或微量。血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌，肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。 4．肾结核的病理改变在肾脏，临床表现为膀胱刺激症状。 5．慢性膀胱炎症状是肾结核诊断的主要线索，即逐渐加重的尿频，尿急，尿痛或伴有血尿，脓尿表现。尿液检查对肾结核诊断具决定性意义，结核菌培养是诊断肾结核的重要方法。 6．肾结核的X线诊断主要依靠静脉肾孟造影及逆行肾孟造影。其典型表现为肾盏破坏，边缘不整齐如虫蚀样，或因肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。 7．肾结核的手术治疗前后均需要配合抗结核药物治疗，抗结核治疗遵循早期，联合，适量，规则，全程。 8．典型病例：男性，32岁，近1年来出现尿频、尿急、尿痛症状，经抗感染治疗不见好转，尿常规检查可见少量尿蛋白、白细胞和少量红细胞，尿液呈酸性。最可能的疾病是肾结核。