第12单元 膀胱肿瘤

第12单元 膀胱肿瘤 一、病理 膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。上皮性肿瘤占95％以上，其中90％为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2％～3％，恶性度较高，浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性，Ⅲ级分化不良，属高度恶性，Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。肿瘤浸润程度可分为（2002）：原位癌Tis，乳头状无浸润TA，限于黏膜固有层以内T1，浸润浅肌层T2，浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3，浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深层浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 二、临床现 膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿（2003）。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。 三、诊断 1．症状　40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。 2．脱落细胞学检查 用于普查及肿瘤复发的监测。 3．B超检查 能发现0．5cm以上的膀胱肿瘤。 4．膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤的重要手段，可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。 5．X线检查 排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。 6．CT、MRI CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。 7．膀胱双合诊 了解较大肿瘤局部浸润程度，估计肿瘤切除的可能性。 四、治疗 以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。膀胱肿瘤复发率较高，可高达80％。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80％，分化较差的仅为40％，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16％～48％。 1．手术方式（2004、2007） （1）经尿道电烙或电切术：适用于即Tis、TA、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。 （2）膀胱部分切除术：适用于T2．T3期，估计术后膀胱容量不小于l00ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。 （3）膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2．T3期肿瘤。 2．膀胱内灌注 最常用的是卡介苗（BCG）。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。 3．化疗 全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择骼内动脉插管化疗。 4．放疗 不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。 历年考点串讲 1999～2009年膀胱肿瘤共考过4题，其中病理、临床表现及治疗等知识点都有涉及。每年的题量在0～1题。 膀胱肿瘤的出题重点主要集中在治疗，因此对于本知识点一定要重点掌握。其次是病理、临床表现。诊断的题量较少，要有一定的了解。 常考的细节有： 1．膀胱肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性，Ⅲ级分化不良，属高度恶性，Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ 之间，属中度恶性。肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis，乳头状无浸润TA，限于黏膜固有层以内T1，浸润浅肌层T2，浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3，浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。 2．膀胱肿瘤主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。 3．以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。膀胱肿瘤复发率较高，可高达80％。 4．典型病例，男性，40岁，血尿3日，膀胱镜见膀胱底部有一1．5cm× 1．0cm新生物，有蒂，活检为T1期，首选治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切除术。