第15单元妊娠滋养细胞疾病

第15单元　妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病（GTD）概念及分类 GTD是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常（胚外组织变性）外，其他病变统称为妊娠滋养细胞肿瘤。 （一）葡萄胎 1．发病相关因素 细胞遗传学研究表明，多数部分性葡萄胎为双雄性来源，多一套父系染色体。 2．病理 （1）完全性葡萄胎：大体检查水泡状物形如葡萄，无胎儿及其附属物痕迹，镜下可见间质水肿和间质内胎源性血管消失。 （2）部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。 3．临床表现（2005）　①阴道出血。停经2～3个月后发生不规则持续少量出血，以后逐渐增多，流血前常有阵发性腹部隐痛。可有贫血现象，偶在流出的血中发现水泡状物。②子宫改变。较正常妊娠的子宫大，质地极软，超过5个月的妊娠仍听不到胎心音。③妊娠高血压疾病征象。早期呕吐严重，中期即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠高血压疾病征象。④卵巢黄素囊肿。滋养细胞增生产生大量HCG，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞形成黄素囊肿。直径在10cm以下，常为双侧，子宫两侧可扪到增大的卵巢，偶有急性扭转而致急性腹痛。葡萄胎排出后，HCG水平下降，黄素囊肿可萎缩消失。 4．诊断与鉴别诊断 （1）诊断：根据临床表现、体征及辅助检查明确诊断。①停经后不规则阴道出血；②子宫异常增大、变软，妊娠5个月尚摸不到胎体、听不到胎心、无胎动；③尿妊试验阳性和HCG定量测定显著升高为首选检查（2006）；④阴道排出血液中查见水泡状组织可诊断；⑤B超检查子宫内无胎体和胎盘反射，出现落雪状图像（宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区）可诊断。 （2）鉴别诊断：应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除、病史及临压表现外，可选用HCG检测，B超检查以明确诊断（2005）。 5．葡萄胎的治疗与随访 （1）治疗 ①清宫治疗（2007）：确诊后及时吸管以清除宫腔内容物，注意术时需要在宫口扩大后给予缩宫素，以防滋养细胞压入宫壁血窦，诱发肺栓塞或转移。子宫大小超过12周宫腔过大者可1周后行第2次刮宫，刮出物送病理检查。 ②预防性化疗：葡萄胎恶变率为10％～25％（2004）。对高危患者（＞40岁；子宫明显大于停经月份；HCG异常高或刮宫后下降不明显；黄素囊肿＞6cm：无条件随访者）应选用氟尿嘧啶或放线菌素D（更生霉素）单药行预防性化疗。 ③手术治疗：a．患侧附件切除术。卵巢黄素囊肿急性扭转时间长发生坏死者需行此项治疗，轻者可行穿刺吸液处理。b．子宫切除术。＞40岁、无生育要求、子宫增大迅速者、无化疗及随访条件者可考虑切除子宫。 （2）随访：葡萄胎排出后，仍有恶变的可能，故应定期随访，至少2年（1999）。随访的内容包括：① HCG测定。葡萄胎清除后，开始3个月每周复查1次直至降至正常。此后3个月每2周复查1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次，共随访2年。②注意阴道异常流血情况。③注意咳嗽、咯血等转移灶症状。④复查B超、胸部X线片。⑤嘱患者使用阴茎套避孕，至少2年（2007）。 （二）恶性滋养细胞肿瘤的概念 1．来源于胎盘滋养细胞的肿瘤，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。良性葡萄胎可经侵蚀性葡萄胎发展为绒毛膜癌；绒毛膜癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠后。 2．有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG升高，作为监测指标。 3．对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤（2005）。 （三）侵蚀性葡萄胎 1．病理 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外其他器官者，称侵蚀性葡萄胎。病理特点为增生的绒毛滋养细胞侵入子宫肌层引起出血及坏死。肉眼见水泡状物和镜检时见绒毛结构是与绒毛膜癌区别的重要依据。多在葡萄胎清除后6个月内发生。 2．临床表现及诊断 （1）原发灶表现：①葡萄胎清除后出现不规则阴道出血，量多少不定；②如肿瘤穿破子宫壁，有腹腔内出血及腹痛；③妇科检查子宫略大而软。 （2）转移灶表现：①肺转移最常见，可有咯血，肺部X线片可见转移阴影（2006）；②阴道转移灶表现为阴道紫蓝色结节，破溃后可大量出血；③脑转移时出现脑出血。 （3）诊断：确诊主要依靠辅助检查（2006）。（①HCG测定。行葡萄胎清宫术8周以后，HCG持续阳性或曾一度下降又上升。（② B超检查：子宫肌壁有不均匀密集光点或暗区呈蜂窝状。③胸部X线片。示肺部有棉球状或团块状转移阴影。④病理诊断。子宫肌层或转移灶的切片中，有绒毛结构可确诊。 3．治疗 见绒毛膜癌处理（2006）。 4．随访　同葡萄胎。 （四）绒毛膜癌 1．病理 绒毛膜癌（绒癌）是一种高度恶性的肿瘤，多数发生在子宫。病理特点为滋养细胞侵入子宫肌层，无绒毛结构，组织有出血坏死，形成表面呈紫蓝色而切面为暗红色、直径2～10cm的单个或多个宫壁肿瘤。约50％继发于葡萄胎或流产、足月产及异位妊娠后。 2．临床表现　①阴道不规则出血。②腹痛：癌组织侵蚀子宫壁或宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或转移至内脏器官所致。③转移灶表现：常见转移部位为肺转移，可出现咯血；阴道转移结节破溃会大出血；脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐及昏迷等。④盆腔检查。子宫大、软、形状不规则，可触及增大的黄素囊肿，如阴道转移可见外阴、阴道转移的紫蓝色结节（1999）。 3．诊断　①初步诊断：凡流产、分娩、异位妊娠后1年以上出现症状或转移灶，并有HCG升高可考虑（若半年至1年内发病，则侵蚀性葡萄胎也有可能）。②组织学送检标本见大量滋养细胞及出血坏死组织，无绒毛结构可确诊。 4．治疗 治疗原则以化疗为主（1999，2006），手术和放疗为辅。 （1）化疗最重要。①药物：甲氨蝶吟（MTX）、放线菌素D等。②方法：早期用一种药物，治疗2个疗程后无效换另一种药物；病情危急或有多发性转移应两种或两种以上药物联合应用。 （2）手术病变在子宫且化疗无效者切除子宫（次广泛子宫切除及卵巢动、静脉高位结扎），年轻患者可保留一侧卵巢。 （3）放疗用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。 5．随访 同葡萄胎，一般随访3～5年。 历年考点串讲 1999～2009年妊娠滋养细胞疾病约共考过16题，其中以侵蚀性葡萄胎为临床表现及诊断为考试重点，绒癌的临床表现、诊断及治疗也为常考。 妊娠滋养细胞疾病是考试的难点。题量大。希望考生全面掌握！ 常考的细节有以下几点。 1．完全性葡萄胎大体检查水泡状物形如葡萄，无胎儿及其附属物痕迹，镜下可见间质水肿和间质内胎源性血管消失。 2．葡萄胎的临床表现：停经2～3个月后发生不规则持续少量出血，以后逐渐增多，出血前常有阵发性腹部隐痛。可有贫血现象，偶在流出的血中发现水泡状物。子宫较正常妊娠的子宫大，质地极软，超过5个月的妊娠仍听不到胎心音。早期呕吐严重，中期即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊娠高血压疾病征象。滋养细胞增生产生大量HCG，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞形成黄素囊肿。直径在10cm以下，常为双侧，子宫两侧可扪到增大的卵巢，偶有急性扭转而致急性腹痛。 3．葡萄胎的诊断：主要检查为B超检查，示子宫内无胎体和胎盘反射，出现落雪状图像（宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区）。 4．葡萄胎恶变率为10％～25％，对高危患者（＞40岁；子宫明显大于停经月份；HCG异常高或刮宫后下降不明显；黄素囊肿＞6cm；无条件随访者）应选用氟尿嘧啶或放线菌素D（更生霉素）单药行预防性化疗。 5．侵蚀性葡萄胎多在葡萄胎清除后6个月内发生。 6．肉眼见水泡状物和镜检时见绒毛结构是侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌区别的重要依据（2000，2003）。 7．绒毛膜癌病理特点为滋养细胞侵入子宫肌层，无绒毛结构，组织有出血坏死，形成表面呈紫蓝色而切面为暗红色、直径2～10cm的单个或多个宫壁肿瘤。约50％继发子葡萄胎或流产、足月产及异位妊娠后。 8．胎盘部位的滋养细胞肿瘤免疫细胞化学染色显示大部分细胞胎盘生乳素升高，少数HCG阳性，未见绒毛。 9．能单独应用化疗治愈的肿瘤是绒毛膜上皮癌。 10．典型病例一：葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则出血，子宫稍大，尿HCG（＋），胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是侵蚀性葡萄胎。 11．典型病例二：28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道出血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。X线胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是绒毛膜癌。