输血安全和临床输血

null输血安全和临床输血 概 论 输血安全和临床输血 概 论 上 海 市 血 液 中 心 高 峰临床输血的基本要求临床输血的基本要求安全 有效临床输血的基本要求-有效临床输血的基本要求-有效提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力） 纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子 提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？ 替代治疗手段（输液） 增强机体抗感染能力？ 必要性？ --其他抗感染治疗 输血的有效性？ “浓缩白细胞”？ 临床输血的基本要求-安全临床输血的基本要求-安全了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 进一步提高输血安全 输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症 控制输血可能的对患者的负面影响 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血 负面影响程度可以接受输血不良反应和并发症输血不良反应和并发症输血相关传染病 病毒 细菌 螺旋体 如 梅毒 原虫 如 疟疾 免疫性输血反应 红细胞 白细胞 血小板 输血过敏反应 其他 循环过载 大量输血相关副反应 等输血危险几率（美国）输血危险几率（美国）输血可能传播的病毒性疾病输血可能传播的病毒性疾病HIV－1，HIV－2 艾滋病 HTLV－I，HTLV－II 成人T淋巴细胞白血病 肝炎病毒 肝炎 HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－E HV 巨细胞病毒 EB病毒 多器官受损，常见肝脏受损 细小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓损伤 新出现的输血相关病毒 脘病毒 prion（新克－雅氏病） WNV SARS-Con ?决定输血传播病毒危险性的相关因素决定输血传播病毒危险性的相关因素病毒在人群中的阳性率 献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异 病毒的感染力 病毒感染的临床后果 人群免疫水平 病毒感染后窗口期的长短 血液筛检水平和可靠性 临床用血和自身输血 血制品输注形式和一次输注量 血液制品的种类和特点 病毒在人群中的阳性率病毒在人群中的阳性率献血者来自普通人群 和病毒阳性者参加献血的机率相关 HBV 威胁输血安全的主要病毒 HTLV-I/II 我国尚未进行常规检测献血者病毒阳性率及其 和人群阳性率的差异献血者病毒阳性率及其 和人群阳性率的差异献血者病毒阳性率的意义 阳性率和漏检率的关系 献血者和人群病毒阳性率的差异的意义 反映了献血体制的实质和含金量病毒的感染力病毒的感染力HIV 强感染力 百万分子一毫升就可导致感染 HBV 强感染力 HCV 需一定量病毒才会导致感染病毒感染的临床后果病毒感染的临床后果病毒威胁输血安全的决定因素 主要经输血和血制品传播 受血者感染后产生病理和临床后果 输血相关非甲-戊肝炎 HGV TTV SEN-V人群免疫水平人群免疫水平免疫水平是决定感染最终结果的重要因素 CMV 人群高阳性率 献血者高感染率 人群免疫水平高 临床输血相关安全问题 一般患者 按常规 易感患者 需要输 CMV（-）血液 常规血液检测的窗口期常规血液检测的窗口期抗－HIV 1/2 22 天 抗－HCV 72 天 HBsAg 约 50 天输血传播病毒的原因分析 ( 每千万检测合格的血液，美国)输血传播病毒的原因分析 ( 每千万检测合格的血液，美国)HIV 病毒感染过程和窗口期HIV 病毒感染过程和窗口期HCV 病毒感染过程和窗口期HCV 病毒感染过程和窗口期HBV病毒感染过程和窗口期HBV病毒感染过程和窗口期血液检测水平血液检测水平检测的技术和试剂 血液检测的质量管理 人员 试剂 操作常规 室内质量控制 室间质量评估 新技术新试剂的应用血液制品输注的形式和一次使用量血液制品输注的形式和一次使用量 IMIG 良好的安全 IVIG 发生传播 HCV 的严重问题血液制品的种类和特点血液制品的种类和特点高危制品 凝血因子制品 较安全制品 红细胞 安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品 临床血液成分制品的安全性 白细胞 〉Cryo 〉血浆 〉血小板 〉红细胞 输血病毒安全性现状输血病毒安全性现状目前输血已非常安全 离绝对安全还有一定距离 由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待 继续努力可以进一步提高输血安全性美国临床用血的危险几率美国临床用血的危险几率输血危险几率和日常生活事故几率比较输血危险几率和日常生活事故几率比较WHO 重点工作 WHO 总干事在执委会上提出WHO 重点工作 WHO 总干事在执委会上提出疟疾 AIDS 和结核 吸烟问题 母亲健康 血液安全 精神健康 癌症 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病 食品安全WHO 输血安全战略WHO 输血安全战略 建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理 从低危人群无偿献血者采集血液 严格筛选检测血液 合理用血预防和控制输血传播病毒性疾病的措施预防和控制输血传播病毒性疾病的措施无偿献血－挑选安全的献血员 严格筛选检测血液 抗HIV－1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒 合理用血和成分输血 自身输血 血液和血液制品的病毒灭活 实施全面质量管理null进一步提高血液安全性的思路进一步提高血液安全性的思路加强无偿献血 引进新的检测技术 – 缩短检测窗口期 血液制品的病毒灭活无偿献血 - 挑选安全献血者无偿献血 - 挑选安全献血者无偿献血 保证献血者素质和输血安全的前提和基础 对输血安全的影响 1 : 5 - 10无偿献血提高血液安全的机制无偿献血提高血液安全的机制真实反映病史和相关生活习惯及行为 根据自我评估是否符合标准 配合实施 CALL-BACK 措施 献血者病毒阳性率低 – 相应漏检率低 新感染机率低 献血者素质→新感染率→窗口期率→漏检率血液常规检测血液常规检测检测项目 抗-HIV-1/2 HBsAg 抗-HCV 梅毒 ALT Hb 两次检测政策 血液检测和输血安全 血液检测和输血安全进一步提高常规检测的灵敏度，减少漏检 改进试剂 检测自动化 加强血液检测的质量管理 新技术的应用 －NAT 显著缩短窗口期为何必须合理用血为何必须合理用血血液资源宝贵 WHO 安全输血三大战略之一 献血处于向无偿献血过渡期 筛选检测不能做到绝对可靠 窗口期 试剂敏感性 操作误差 有些病毒还没有检测或还不知道 临床存在不合理输血 不必要的输血：保险血，营养血，人情血 输新鲜血，全血，不愿意输血液成分 输血剂量不够避免一切不必要的输血避免一切不必要的输血减少输血需求 积极防治贫血 止血和减少手术中出血 严格掌握适应症 杜绝人情血和营养血 减少和避免保险性输血 剂量 输血提升 Hb 0.4 - 0.5 克％/ 200ml血液 成 份 输 血 成 份 输 血将全血分离制备成各种血液成份 只给病人输注其需要的血液成份 成份输血 减少副作用和不良反应 成份输血 减少副作用和不良反应减少经输血传播病毒的危险 －病毒在各血液成份中的分布不均 白细胞 Cryo >血浆>血小板>红细胞 －为病毒灭活创造条件 减少输入可引起输血反应和过敏反应的 血液成份 －白细胞 －血浆蛋白新鲜血和全血输注 －疗效新鲜血和全血输注 －疗效新鲜血和全血：对病人无特别的治疗 效果－相关成分含量低 血小板 颗粒白细胞 凝血因子血 小 板血 小 板每单位全血含 3 X 1010 采血和保存后部分失活 输注入体内最多能提高血小板计数 1000 - 2000 / ul 结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 血小板计数颗粒白细胞颗粒白细胞每单位全血含颗粒白细胞 0.5 X 10 9 采血和保存后部分会失活 输注入体内后最多升高粒细胞计数 几百 / ul 结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 颗粒白细胞计数凝血因子凝血因子凝血因子活性每毫升血浆 1 IU 每单位全血含 100 － 120 IU 在全血保存中部分活性丧失 输入一单位全血约可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml 结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障碍新鲜全血的不利因素新鲜全血的不利因素新鲜的程度和获得新鲜血的可能性 传播输血相关传染病危险 梅毒 嗜白细胞输血相关病毒 CMV HTLV 等 白细胞免疫反应 输血中的白细胞免疫反应 输血中的白细胞免疫反应含白细胞（淋巴细胞)对病人不利 非溶血性发热性输血反应（FNHTR） 输血相关急性肺损伤（TRALI） 血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病(TA－GVHD） 输入白细胞和恶性肿瘤的关系 输血使恶性肿瘤复发率升高 白细胞可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系 手术后感染发生率和输异体血有关 27％（异体血）：12％（同基因血） 和输血量有关全血输注全血输注先进国家 < 5-1% 适应症 部分婴幼儿患者 大量失血 伴有凝血功能障碍 伴有严重肝功能障碍 * WHO教材：针对不能制备血液成分的发展中国家急性失血时的血容量和胶体渗透压问题急性失血时的血容量和胶体渗透压问题是否应该通过输血补充和维持血容量 是否应该通过输血 补充血浆蛋白 维持胶体渗透压急性失血时的输血急性失血时的输血 < 15－20％血容量失血 输液 20－50％血容量失血 输红细胞＋输液 > 50％血容量失血 输红细胞＋输液 辅以部分全血，白蛋白(血浆)输注 * 卫生部“规范”：> 30% 血容量失血 急性失血时机体的代偿功能急性失血时机体的代偿功能心博出量增加 储存血进入循环 组织间液和白蛋白进入循环 ( 约 1 升/小时) 供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压 组织从血中提取氧增加 ( 正常时仅 25 ％ ) 骨髓制造红细胞等增强 肝脏血浆蛋白合成增强红细胞输注的理论基础红细胞输注的理论基础急性失血时代偿性增强造血 －红细胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日 －白蛋白制造 增强 50％以上 相当于 400 － 500 ml血浆/日 一般情况下主要需补充红细胞，血浆蛋白 能通过机体自身增强制造很快补充 WHO 输血指南 急性失血时需处理问题的重要性顺序WHO 输血指南 急性失血时需处理问题的重要性顺序补充和维持血容量 改善供氧能力 维持血浆胶体渗透压 维持止血功能补充和维持血容量补充和维持血容量输液以补充和维持血容量 输晶体液 输胶体液 必要时输白蛋白等提高胶体渗透压 不主张作为血容量扩充剂输血浆改善供氧能力改善供氧能力目的 保证重要脏器和组织的氧供应 输血量 输红细胞以提高血色素达到  7 g %  8 g % ( 手术前准备 )血浆蛋白和胶体渗透压血浆蛋白和胶体渗透压储存血进入血循环 组织间液中白蛋白进入血循环 代偿性加强白蛋白的合成 每天合成 400 – 500 ml 血浆的白蛋白 失血不严重时一般不需要输注白蛋白/血浆失血时的胶体渗透压－肺水肿问题失血时的胶体渗透压－肺水肿问题胶体渗透压和肺水肿发生率的关系 输注白蛋白不能减少肺水肿的发生 肺水肿的发生机制中的主要因素 肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗急性失血输血时的凝血问题急性失血输血时的凝血问题选择输全血/新鲜血 – 担心凝血功能 急性失血时的凝血功能 维持凝血功能所需的凝血因子最低水平 失血时输红细胞对凝血功能的影响维持凝血功能所需凝血因子最低水平维持凝血功能所需凝血因子最低水平急性大出血仅输红细胞时 凝血功能的变化急性大出血仅输红细胞时 凝血功能的变化大手术 60 例 失血量 65％血容量 输血 红细胞＋输液 测定指标 血小板 纤维蛋白元 凝血因子 线性回归计算：推测当用红细胞+输液治疗时使凝血指标达到警戒线的失血量 血小板 5 万 / ul 纤元 100 mg / dl 凝血因子 根据各因子标准 ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360 回归曲线回归曲线失血量血 小 板230％5万结 果结 果血小板 230 ％血容量 纤元 142 ％血容量 凝血酶原 201 ％血容量 V因子 229 ％血容量 VIII因子 236 ％血容量 结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能重视输血的量效关系重视输血的量效关系合理输血 – 输血必须达到有效剂量 取得预期疗效 疗效风险平衡 有效输血量 红细胞 0.4 – 0.5 g / 单位全血或红细胞 血小板 1 – 2 × 1011 以上 凝血因子忽视输血剂量的输血忽视输血剂量的输血结果 不能获得预期的疗效 患者冒输血风险 原因 对输血量效关系认识不够 营养血、人情血细菌性输血反应(一)细菌性输血反应(一)为最早确认的输血反应之一 40 年代就发现和 比病毒和其他微生物经输血传播机率高 血细胞制品比血浆和血浆蛋白制品机率高 血小板制品发生率最高 和室温保存有关细菌性输血反应(二)细菌性输血反应(二)反应严重程度相关因素 细菌种类和特性 革兰氏(-) 内毒素 细菌数量 细菌污染来源 献血者菌血症 采血处皮肤细菌 其他红细胞制品细菌污染机率红细胞制品细菌污染机率血小板制品细菌污染机率血小板制品细菌污染机率血小板制品细菌污染率 1 / 1000 – 3000 临床输注血小板细菌反应发生率 约 1/6 细菌污染血小板导致临床细菌性反应 约 40% 污染血小板受者出现细菌性输血反应 临床细菌性输血反应资料低于实际 报告自愿，医生对此认识水平不一 --- 漏报 确诊依据严格 患者常应用抗菌素致血液细菌检测阴性 血液污染细菌常为空气中菌 --- 阳性结果误判 细菌性输血反应的对策细菌性输血反应的对策加强献血者问讯和挑选 加强献血者采血处皮肤消毒 丢弃采血初少量血 15 ml  2 3440 单位中 2 % 检出细菌,73% 在15ml内 细菌常规检测 除白细胞过滤 灭菌技术 临床早诊断、早治疗