甲状腺结节的诊治进展-wxh

nullnull 江苏省人民医院内分泌科 武晓泓 drxhwu@163.com甲状腺结节的诊治进展null尸体解剖：50.5% 人群普查可触及：3-6% 超声发现非触及：20-60% 甲状腺结节的恶性率：6%左右 甲状腺结节的患病率null 年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查：超声>触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素江苏地区甲状腺结节的患病率江苏地区甲状腺结节的患病率冯尚勇,刘超等 The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groupsThe prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 甲状腺结节的性质 甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节 甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿 高功能性甲状腺腺瘤 甲状腺肿瘤-良性 甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤 甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿 甲状腺浸润性病变 甲状腺先天发育异常 其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groupsCharacteristics of thyroid incidentalomas in different age groups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 Characteristics of thyroid incidentalomasCharacteristics of thyroid incidentalomasnull占全部癌的1% 乳头状癌(65%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性 滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性 未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病相等 髓样癌(＜10%)，男女发病相等 淋巴瘤(＜4%), 癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌甲状腺癌null甲状腺癌的病理特点——胞膜浸润null甲状腺结节诊断思路甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变 确定颈部包块是否源于甲状腺 确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊 B超 核素扫描 包块穿刺病理学检查 确定甲状腺结节的功能状态 确定甲状腺结节的功能状态 甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH 多数病人甲状腺功能正常 功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常 少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变 若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱 null实验室检查临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感TSHFT3, FT4如果异常（10%）核素抗体良性结节排除桥本判断甲亢或甲减程度FNAB 淋巴瘤（占所有甲状腺癌的5% 但可合并桥本）正常几乎所有的甲状腺癌甲功均正常↑↓了解结节是否恶性病变 了解结节是否恶性病变 病史及症状 体征 辅助检查 血清学检查 影像学检查 病理细胞学检查 试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗） null甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节 null年轻（<20岁）或老年（>70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征null甲状腺结节与MEN血清学指标-甲状腺激素谱 血清学指标-甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内 甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌 血清学指标-甲状腺特异性抗体 血清学指标-甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高 甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大 观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发血清学指标-降钙素血清学指标-降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌 不作为常规检查指标 甲状腺髓样癌的诊疗程序甲状腺髓样癌的诊疗程序甲状腺髓样癌或MEN-2家族史calcitonin 升高甲状腺髓样癌（仅见于1：250的甲状腺结节）是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤手术甲状腺超声检查甲状腺超声检查 Cross-Sectional Ultrasonogram Showing a Solid, Hypoechoic Nodule (Dark Gray) in the Right Thyroid Lobe. 甲状腺超声检查的意义 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检查的意义甲状腺囊肿（无血流）甲状腺囊肿（无血流）甲状腺超声检查分级甲状腺超声检查分级超声下甲状腺结节癌变征象缺乏晕环征 实体或低回声 回声异质性 边缘不规则 微钙化 腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象nullTransverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo. nullPapillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyroid gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis. nullPapillary carcinoma. US of the thyroid gland shows an irregular, solid, hypoechoic nodule (arrows) containing some coarse calcifications (curved arrow).nullLongitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule. nullLongitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcifications are clearly seen. null甲状腺核素检查甲状腺核素检查null不能发现小于10mm的结节 对癌症诊断的敏感性是89-93% 特异性仅有5% 适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺核素检查甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性 无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性 TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB 可以看到结节在胸骨后的部分 一般不用于测量结节的大小 更倾向于使用I123及I131显像 高功能甲状腺腺瘤高功能甲状腺腺瘤 Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99m–labeled pertechnetate shows suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.颈部/胸部平片颈部/胸部平片不常规使用 可以看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌) nullTracheal Deviation影像学检查- CT及磁共振影像学检查- CT及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值 不能确定结节的性质，临床上无须常规使用其他影像学检查其他影像学检查CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义 CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况 PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检甲状腺细胞学检查 甲状腺细胞学检查 可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） null精确性95% 特异性92% 敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3% 失败率5-15%FNACnull甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95% 对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率 1980年 89.9% 14.7% 1993年 46.6% 32.9%甲状腺细针穿刺检查甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高 超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时 诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理 穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免手术 对于混合性的，实质部分必穿 除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性 null甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌 未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎 甲状腺囊性病变 甲状旁腺囊肿nullA, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patient’s shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B, Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operator’s "nonaspirating" hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn. nullPhotomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNAB A : a benign hyperplastic nodule (colloid adenoma). B : an atypical adenoma C : a Hurthle-cell tumor. D : a follicular carcinoma E : a papillary carcinoma. null 用生理剂量L-T4(优甲乐100 μg/天)可反馈抑制TSH 抑制效果：弥漫性＞多结节，多结节＞单结节 某些甲状腺癌亦可部分抑制 T4抑制试验甲状腺激素试验性治疗 甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小 13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化 对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失，仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌诊断思路小结诊断思路小结诊断三步骤 关键是鉴别良性和恶性 恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床现和一些特殊检查难难题恶性结节中只有很少一部分有上述的表现上述表现也见于很多良性的结节但是但是两个或者更多的危险因素高度怀疑活检有助于手术方式的选择经验之谈经验之谈临床高度怀疑恶性的→手术，不管FNAB的结果 TSH下降→核素扫描→高功能结节→排出恶性 无诊断价值的FNAB →重复→50%满意结果 如果超声检查发现另外>10mm的结节→FNAB 复发的囊肿→FNAB,手术,乙醇注射 不推荐甲状腺激素抑制治疗甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗大多数结节的转归并不清楚 大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的 生长的可能性与结节的大小正相关，与TSH的水平负相关 Four-year follow-up of thyroid incidentalomasFour-year follow-up of thyroid incidentalomas武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 基本治疗基本治疗措施随访观察 外科手术 酒精介入疗法 放射性碘治疗 激光凝固治疗 高频超声治疗 甲状腺激素抑制疗法 甲状腺激素抑制甲状腺激素抑制甲状腺激素抑制甲状腺激素抑制最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小 抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加 治疗停止后可出现再长 抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关手术手术主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状 术前组织病理提示良性，可行一侧切除 甲状腺激素替代仅用于术后甲减 专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为1%核素治疗核素治疗不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节 妊娠及哺乳妇女禁用 一次使用I131以100Gy，75%达到核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小 最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关 大多数结节病不消失而是触诊变硬 每年复查甲功→有无甲减发生 核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNAB经皮乙醇注射经皮乙醇注射对于各种良性结节均有效 机制与凝固坏死和小血管栓塞有关 之前必备良性细胞学证据、技能和经验 副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险经皮乙醇注射经皮乙醇注射平均四次注射可使2/3的高功能结节及3/4的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复TSH及核素检查正常 对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降50%，再次注射效果有限 对于囊性结节同样十分有效光凝治疗光凝治疗nullGraph shows thyroid nodule volume before and at 1, 3, and 6 months after treatment. Data are given as means and standard errors of the means. There was a significant reduction in thyroid nodule volume from 0 to 6 months (P < .001). nullGraph shows the pressure symptom and cosmetic complaint ratings—determined with the visual analogue scale—before and at 6 months after ILP. Data are given as medians and SDs. A significant reduction in pressure symptoms is evident (P < .0002). null Longitudinal US scans of the neck of a 47-year-old treated female patient show a solid nodule in the left thyroid lobe (a) before, (b) during, and (c) at 1 month after ILP. Cursors indicate the outer margins of the nodule. In b, which was obtained 60 seconds after ILP had been initiated, a cylindrical echogenic area is seen centrally (arrows). In c, a hyperechogenic area representing scar tissue is seen in the center of the nodule (arrows). A small rim was untreated in the proximal and caudal part of the nodule (area between arrow and cursor). The scale is in centimeters. null 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节 增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术 多发结节可采用L-T4抑制治疗 对高功能腺瘤可采用放射治疗 可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性甲状腺结节的处理原则null甲状腺囊性病变的处理原则 保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分 囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2- 4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍 复发者可行硬化治疗 硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四 环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇 (每10ml囊液：1ml硬化剂)null 吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及 PTH等激素分析 囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针 穿剌确定性质 囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌 细胞者均应手术治疗 遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗甲状腺囊性病变的处理原则null可疑癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片 短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除手术治疗甲状腺可疑癌性/癌性病变的处理甲状腺结节诊治 甲状腺结节诊治流程 null甲状腺激素抑制治疗null甲状腺激素抑制治疗总 结总 结甲状腺结节具有较高的发病率 甲状腺结节具有异质性 甲状腺结节的诊断思路-三步曲 甲状腺结节的治疗策略 基本方法有七种 结节性质不同，选择的方法有差异