2005-慢性乙型肝炎防治指南

· 8 · 慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会、感染病学分会 ；州肝脏病杂志2006年2月 9卷第 1}}lj J Clin Helmtol，Fel JnJarv 2006．Vot．9，No 【关键词】 肝炎，乙型，慢性 治疗 预防 指 The guideline of prevention and treatment for chronic hpatitis B Chinese Society ttepatology and Chbwse Societ)r)，Infi~ctious Dis— ea~es．Chinese Medb：al h oc z n． 【Key words】 Chronic hepatitis B； Treatment； Prevention；Guid— line 【First author’S address】 42 Dongsi 蛳 ，Beiiing 100710，China 慢性乙型肝炎足我困常见的慢性传染痫之一，严重危害人 民健康。为进 -步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疔。rrI 华l妥学会盯病学分会和- 华【矢学会感染病学分会组织同内有 l炎专家， 参号国内外最新研究成果的摹础 卜，按照循证医学 的原则，制订了《慢性乙型肝炎防治指l幸J》(以下简称《指南》) ， 其中推荐的意见所依据九勺征据』1分为3个级别 5个等7欠 ，文 中以括号内斜体罗乌数字表示。 本《指南》只是帮助医生埘乙犁肝炎诊疗和预防作{_Ij iT．确 决策， 是慢制性标准；也／f 口』能包括或解决慢性乙 肝炎诊 治中的所有问题。囚此，临床医生在针埘某一具体患者时’J1 充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并住拿面考虑 患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验， 制定合理的诊疗。由于慢性乙型lJ】十炎的研究进腱迅速，本 《指南》将根据需要不断 新和完善 一 、病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝 DNA病毒科(hepadnavifidae)， 基因组长约 3．2kb，为部分似链环状 I)NA HBV侵人人体后，与肝细胞膜上的受体结合，H兑 外膜，穿 人肝 胞质内，然后脱去衣壳，部分 链环状 HBV 1)NA进入肝 细胞核内， 宿 酶的作用下，以负链 I)NA为馍板延长丁F链， 修补正链中的裂隙 ，形成共价川合环状 I)NA(ccc1)NA)，然 以cccDNA为模板，住宿主 RNA聚合酶丌的作川 卜，转录成儿 种不I 长短的 mRNA，其Lfj 3．5kb的 mRNA 有 IIBV DNA序列 _L全部遗传fft．息 ，称为前基凼组 RNA．．后占进人肝坌}ff胞质作为 模板 ， HBV逆转酶作用下，合成负链 DNA；再以负链 DNA为 模极，在 HBV DNA聚台酶作用下，合成止链 DNA，形成 f代 的 部分双链环状 I)NA，最后装配成完 的 IIBV，释放垒肝细胞外 胞质中的子代部分双链环状 DNA也可进 人盯细胞卡爱内，再形 成cccDNA g-．继续复制。cccDNA半寿(衰)期K， 难从体内彻 底清除 ～ IIBV含4个部分 替的 放滨码榧(ORF)，即前 S／S区、前 C／C 、P 雨1 x 。前 S／S 编 _5人(前 S1、前 s2、及 S)、巾 ( S2技 S)、小 (S)3种包膜蛋 白；}_ji『C／C区编 HBeAg技 · 防治指 南· HBcAg；P区编码聚合酶；X区编码 x蛋白 、 前 C区卡兀基本核心启动子 (BCP)的变异可产生 HBeAg阴 性变异株。前 C 最常见的变异为 G1896A点突变，形成终止 密 子(_rAG)，不表达 HBe&g BCP区最常见的变异足 A17623"／ GI7(~A联合点突变，选择性地抑制前 C mRNA的转录，降低 HBeAg 成 ’。 P基凶变异土要 J POL／RT基 片段(349—692 aa，即 t1 rt344)。住拉水大定治疗中，最常见的是酪氨酸一蛋氯酸一天门 冬氦酸一灭门冬氯酸 (YMDD)变异，即由 YMDD变异为 YIDD (rtM204 1)或 YVDD(rtM204V)，并常伴有rt1 180M变异，且受药 物选择 逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株_4 (，)。 S基 变斤u丁导致隐匿性 HBV感染(occult HBV infection)， 表现 血清 tlBsAg阴性 ，但仍有 ItBV低水平复制 (血清 HBV I)NA常 <104拷 贝／m1)5 根据 HBV仝丝网序列差异≥8％或 S 基冈序列差异≥ 4％，目 FtBV分为 A～H 8个基l六J型 符接 型又可分为不同 基因亚 ．．A基因 慢性乙 肝炎患者对十扰素治疗的应答 丰高于 D基因型，B基因型高于 c荩因型；A和 D轼因型又高 十 B柙C基因 【州( 基囚 是否影响核苷(酸)类似物的疗 效尚未确定 HBV易发生 、在 fIBV感染哲体内，常形成以一个优 势株为主的相火突变株病毒群．称为准利 (quasispecies)．其确切 的临床意义有待进 步证实。 HBV的抵抗 较强，佴 65cc 10h、煮沸 10 mill或高压蒸气 均可灭活 fIBV 含氯制剂、环氧乙烷 、戊二隘、过氧乙酸和碘伏 等也有较 的灭活效果 二、流行病学 HBV感染呈i 界性流行，但l不吲地 HBV感染的流行强 度差芹很大 据世界 fJ生组织报告，全球约 20亿人曾感染过 HBV，其巾3．5亿人为慢性 HBV感染者，每年约有 100万人北 十 HBV感 染 所 致 的肝 衰 竭 、肝 硬化 和原 发性 肝 细 胞 癌 一 1 。 (11CC) 我旧膳 HBV感染高流行医，一般人群的 HBsAg阳性率为 9，09％。接种 术接种已 肝炎疫苗人群的 HBsAg l；几性率分 别为4．5l％和9．51％is](，『，)。我囤流行的 HBV血清型主要是 adrq+f1l adu)2，少数为 ayw3(主要见于新疆 、两藏和内蒙古 自 治医)；丛 主要为 C 和 B 。 HBV卡兰绎 干u 制品 、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接 触传播l ．． 生(产)期传播是母婴传播的 卜要方式 ，多为在分 娩时接触 HBV阳性件亲的m【液和体液传播(，)。经皮肤粘膜 传播主要发牛于使用未经 格消毒的 疗器械、注射器、侵人 维普资讯 http://www.cqvip.com 实』I]Jll~脏病杂忠2006年 2 H筇9卷 1期 J Clin Helx~tO! February 2006．Vo1．9，No．1 性诊疗操作和手术 1．⋯(，，一2)，以及静脉内滥用毒品等(，)。其 他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用 剃须刀和牙刷等也町传播(H1)． 与 HBV阳性者性接触，特别 是有多个性伴侣者，其感染 HBV的危险性明显增高(，)。南于 对献血员实施严格的HBsAg筛杏，经输血或叭液制品引起的 HBV感染已较少发生。 L1常工作或生活接触，如同一办公室T作(包括共用汁算 机等办公用品)、握 、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐干¨共用 厕所等无血液暴露的接触， 般 会传染 HBV。经吸血昆虫 (蚊 、臭虫等)传播术被证史。 三、自然史 人感染 HBV后，病毒持续6个月仍末被清除者称为慢性 HBV感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要冈素。在围 生(产)期和婴幼儿时期感染 HBV者中，分别有 9O％和25％～ 30％将发展成慢性感染 “ (，) 其 HBV感染的自然史一般可 分为3个期，即免疫耐受期 、免疫清除期和非涌动或低 (非)复 制期l 免疫耐受期的特点是 ItBV复制活跃， 消 HBsAg和 HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高(>l 拷贝／rn1)．血清丙氨酸 氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学尢明 异常。免疫清除 期表现为血清HBV DNA滴度>1 拷贝／ml，佩一般低于免疫 耐受期，A r／天门冬氯酸氨基转移酶(AS'I、)持续或间歇升高，肝 组织学有坏死炎症等表现。非活动或低(非)复制期表现为 HBeAg阴性／抗一HBe阳性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于 检测下I ，ALT／A~F水平止常，肝组织学无明显炎症。 在青少年和成人期感染 ftBV耆L卜l，仅 5％ 一10％发展成慢 性 ，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性 慢性乙型肝炎；后期为非活动或低(-{ )复制期 ，肝脏疾病缓解。 尤沦是围 } (产)期和婴幼儿时期，或是存青少年和成人期感染 HBV者，在其非活动或低(非)复制期的 HBV感染者中，部分患 者又可冉活动，出现 HBeAg阳转；或发生前 c或 c区启动子变 异 ，HBV再度活动，ff=l HBeAg阴性， 者均表现为活动性慢性乙 型JIf炎。 儿童和成年 HBeAg阳 慢性 乙 『J十炎患 者中，于 5和 lO 年后发展为非活动或低(非)复制期的比例分别为 50％和 70％l13, j(1l-3，Ⅳ一2)。住我同和亚太地区刘非活动或低(非)复 制期慢性 HBV感染者自然史的研究尚不充分 ，仉有资料表明， 这些患者可有肝炎反复发作 刈。一项 684例慢性乙型肝炎 的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展肝硬化估计的年发 牛率为2．I％1l 。另⋯项对 HBeAg阴性慢件己 JJ十炎进行平 均9年(I～I8．4年)随访，进展为肝硬化和 HCC的发生率分别 为23％和4．4％ _”-。发牛肝硬化的高危因素包括病毒载量 高、HBeAg持续阳性、AI,T水平高或反复波动 、嗜洒 、合并 HCV、 HDV或 HIV感染 18∞ (，)。HBe舷 阳性苕的肝硬化发生率高 于 HBeAg阴性者r’'10,_5 (，， 2)。 慢性乙型肝炎患者巾，肝硬化失代偿的年发生率约 3％，5 年累计发生率约 16％_】0_(『)_、慢性 己 肝炎、代偿期和失代偿 期肝硬化的5年病死率分别为 O％～2％、14％ 一20％和 70％ 86％。其影响因素包括年龄 、II『L清白蛋白和胆红素水平 、血小 · 9 · 板计数和脾肿大等 毗(，，一2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清转换，日，HBV DNA持续转阴羊1l ALT持续正常者的生存率 较高l10,21(，，，，一3)。 HBV感染是 HCC的重要卡日关因素，HBsAg和 HBeAg均阳 性者的HCC发生率显著高于 纯 HBsAg阳性者 一(，，一2) ．肝 硬化患者发生 HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉 素、合并 HCV或 HDV感染、持续的肝脏炎症、持续 HBeAg阳性 及HBV DNA持续高水平(≥1 拷贝／m1) (，)．：在6岁以前 受感染的人群中，约 25％在成年时将发展成肝硬化和 HCC (，，一2)。但有少部分与 HBV感染相关的 HCC患者无肝硬化证 据。HCC家族史也是相关 素，但在同样的遗传背景下，HttV 病毒载量更为重要 (／／一3)．． 四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙 肝炎疫苗是预防 HBV感染的最有效方法。我国 卫生部于 1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有 新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支 付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所台新生儿免费接种乙 型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月 1日起改为全部 免费。 乙型肝炎疫莆的接种对象主要是新生)L E ，其次为婴幼 儿和高危人群(如医务人员、经常接触 液的人员、托幼机构T 作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品青、免疫功能 低下者 、易发生外伤者、HBsAg阳性耆的家庭成员 、男同性恋或 有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等) 乙 月f炎疫苗全程接 种共3针，按照 0、1、6个月程序，即接种第 1针疫苗后，间隔 1 及6个月注射第 2及第 3针疫苗。新生儿接种乙 肝炎疫苗越 早越好，要求在if【生后 24 h内接种。新生儿接种部位为大腿前 部外侧肌肉内，儿童和成人为E臂三角肌中部肌肉内沣射。单 用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为 87．8％ (Ⅳ一3)。 对 HBsAg阳性母亲的新生儿，f啦在出生后2,4 h内尽早注射 乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好存出生后 I2 h内，剂量应≥ 100 IU，问时在不同部位接种 lO 重组酵母或 2O 中国仓鼠 卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效 果 '拍， J(，， 3)。电可在出牛后 12 h内先沣射 1针 ttBIG，1个 月后冉注射第2针HBIG，并涮时在不删部位接种一·针 lO 上g荸 组酵母或 20i~g CHO乙型肝炎疫苗 ，间隔 I和 6个月分别接种第 2及第3针乙型肝炎疫苗(各 10l~g重组酵母或20lxg CHO乙型 肝炎疫苗)28 。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新 生儿在fn生 I2h内注射 HBIG和乙型H十炎疫苗后，町接受HBsAg 阳性的母亲哺乳 29i(，，，)。 对 HBsAg阴性 母亲的新生 儿可 5lzg重组 酵母或 10／ag CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的 儿壹应进行补种，剂最为 5,ug重组酵母或 l 蜗CHO乙型肝炎疫 苗；对成人建议接种2O g重组酵母或20i~g CttO乙型肝炎疫苗。 对免疫功能低下或免疫尢应答者，应增加疫苗的接种剂量和针 次；3针免疫程序尤应答者口 再接种 3针 ，于第 2次接种 3针乙 型肝炎疫苗后 1～2个月枪测II『L清中抗一HBs。 维普资讯 http://www.cqvip.com · l0 · 用肝脏痫杂忠 2006{I 2 H前 9卷筇 1期 J Clin Hepatol，February 2006 Vo1．9，N『1 接种乙型肝炎疫苗后有抗体』 答者的 护效果一般至少 『1J持续 12年，冈此，一般人群不需要进行抗 HBs监洲或加强免 疫。但对高危人群可进行抗一HBs监洲，知抗．HBs<10 mIU／ml， 可给予加强免疫 (／／／) (二)传播途径预防 大力推广安全注射(包括针刺的针县)，对￡才科器械 、内镜 等医疗器具应严{千}消毒．． 务人员应按照医院感染管理中标 准预防的原则，在接触患者的m液、体液及分泌物时，均应戴手 套，严格防止医源性传播。服务行业巾的理发、刮脸、修脚、穿 刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生 不 用剃须 刀和牙肄等。进行 确的性敦育，符性什偶为 HBsAg lEt性者， 应接神乙 H十炎疫苗；对有多个性什侣者应定期检 l☆．加强管 腭，性交时应刖安全套 对 HBsAg 的孕 ，』 If避免羊膜腔 穿刺，并缩短分娩叫 问，保{1刚台盘的完整性，尽 减 新 儿暴 露 卜母血的机会 (三)意外暴露 HBV后预防 在意外接触 HBV感染者的血液和仆液后，n 按照以下疗 法处理 ： 1．m清学伶洲 应立即检测 ttBsAg、抗一H 、AfT等，并 3和 6个月内复盎。 2．主动和被动免疫 如已接种过 犁肝炎疫莆，U． 知抗 一H ≥lO mlU／ml者，可不进行特殊处理．．如末接种过乙型目下 炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫凸．但抗一HBs<10 mlU／ml或抗 HBs水甲不详，应立H口注射 lIBIC 200 】()Il,J，”同时于 同部 位接种一针乙酗肝炎疫 (20t~g)，十1和6个月后分别接种第 2和第3针乙 肝炎疫茼(符201 )。 (四)对忠者和携带 的管理 各级医务人员诊断急性或慢性乙型肝炎患者时，应按照中 华人民共和吲传染病防治法，及时向 地跌病 颅防控制中心 (CT)C)4'FI告，并也注叫是急性乙型J『f炎或慢性乙 j】f炎 建议 对患者的家庭成员搜其他密切接触者进 血清 IIB．~Ag、抗一HBe 阳抗一HBs榆洲，行对其巾的踢感者(该3种 志物均_；月性者)接 种乙型肝炎疫胁。 对急性或慢性乙型肝 炎患苦，nr根据其痫悄。，确定是台住 院或 家治疗。患者用过的医疗器械及用H(＆u采 针、{；I灸 针、手术器饿、划痕针、探牛1、各种内窥镜及广1腕科钻 等)应严 格消毒，尤其应加强刈带血污染物的消毒处理 对慢性 H}；v携带肯搜 11l~sAg携带者(见小《指南 “fI_、临 床诊断”)，除不能献血及从事围家法律规定的特殊职、I (如服 兵役等)外，叮照常生活 、学习和 l 作，但要』Ju强随访 乙 月1：炎患者干¨携带：肯的传染性高低， 要取决’ 血液中 HBV DNA水平，而 叭清 AI 、A州 或胆红素水平__厄关．．对乙 掣肝炎患营和携带者的随访 本《指南》“二 卜 ·、患荇的随 ” 五、临床诊断 有乙型肝炎或 HBsAg m性史超过 6个月，现 HBsAg和(或) 1tBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢 HBV感染。根槲 HBV感 染暂的血清学、病毒学 、牛化学试验技其他临床千u辅日JJ检查结 果，可将慢性 ttBV感染分为： ( )慢性乙型肝炎 1．IIBeAg刚件慢件 乙型盯炎 【仉清 HBsAg、lIBV DNA干n HBeAg阳性，抗 ttBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织 学检查有肝炎病变 ． 2．HBeAg阴性慢性乙 肝炎 『ffL清 HBsAg和 HBV DNA阳 性，HBeAg阴性 ，抗一HBeⅢ性或阴性 ，血清 AI,T持续或反复异 常，或肝绀织病理学俭台有刖：炎病变。 根据牛化学试验及其他临床和辅助检盘结果，上述两型慢 性 肝炎也可逊一步分为轻度 、中度和重度(见 2000年《病 毒性肝炎防治 案》_ ·) (二 )乙 且1：炎盯硬化 乙型肝炎『JI：硬化是慢件乙型肝炎发展的结果，肝组 病理 学表现向{；l：漫代纤维化及似小叶彤成，两者必须1一]时具备才能 作出日] 硬化病 诊断 1．代偿期 硬化 一般属 Child—Pr·gh A级 可有轻度乏 力、食欲减退或腹胀症状，ALT和 AST叮异常，但尚无明显肝功 能失代偿表 【JT有f J静脉高 ，如脾功能亢进及轻度食管 胃底静脉曲张，fH无食管肖底静脉曲张破裂Hj血、无腹水和肝 性脑病等 ． 2．失代偿期盯硬化 ·般属 Child—P¨gh T{、C级 患肯常发生 食管管底静脉曲张破裂出血 、J}十性脑病、腹水等 重并发症 多有 明 的 功能失代偿，妻¨血清门蛋向<35g／i ，胆红素>35t~nol／L， AIX邗 AST小I-J程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<6o％ 亦町参照 2000年《病毒性Jj十炎防治方案》将代偿期和失代 偿期 馊化冉分为活动期或静止期 ( )携带者 1．慢 r HBV携 血清 HBsAg和 HBV DNA阳性 ， HBeAg或抗一HBe 惮 ，仉 1 『太】连续随访 3次以 【 ，血清 AIJT 和AST均 常范倒，肝组织学检查一般兀明显异常 对血清 HBV DNA⋯性青 ，应动员 做肝穿刺检查 ，以便进一步确诊和 进{彳卡¨ 治疗 2． 活动 HBsAg携带暂 血清 HB~Ag阳性 、HBeAg阴 惮 、抗 HBe 或I 性，HBV I)NA检测不到(PCR法 )或低于最 低榆fII!lJ限，1，F内连续随访3次以上，A1 均在正常地固。肝组 织学榆台显示 ：Knodell jj十炎活动指数(ItAI)(4或其他的半定 量计分系统病变轻做 (四)隐 十牛慢性乙型JJ十‘炎 『『『I清 1ll~sAg 性 ，但血消和(或)肝组 中 IIBV DNA阳性 ， 。。陧性乙 肝炎的临J未表现。患者可伴骨血清抗一H 、抗一 HBe和(或)抗一HBe ；另约 20％隐匿性慢性乙型肝炎患者除 HBV DNA⋯II十牛外， 余 HBV血清学标志均为阴性。诊断需排 除其他病毒及非病毒 东引起的肝损伤。 六、实验室检查 (一) 卜物化学榆查 1．AlJl 和 AST 血清 AI 和AST水 一般可反映肝细胞损 伤程幔，最为常f=H ， 2．胆红素 通常血清胆红素水平与刖：细胞上l：死程度有关， 维普资讯 http://www.cqvip.com 肝脏病杂志 2006 2门第9卷第 1期 J Clin Itemtol，February 2006．Vo1．9，No 但需与肝内和JJf外胆汁淤 所 jl起的胆红素升高鉴别。肝衰 竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天 升≥1倍止 常值上限(ULN)，可≥10 X ULN，也町再现胆红 素与 A 和 AST 分离现象。 3．凝血酶原时间(PT)及 Fq'A VF是反映肝脏凝血因子合 成功能的重要指标，Fq'A是 I-'Y测定值的常用表示方法，埘判断 疾病进展技坝后有较大价值，近期内VI'A进行性降至40％以下 为肝褒竭的重要诊断标准之一，<’0％者提示预后小 良 亦有 用国际标准化比(INR)来表示此项指标者．INR值的升高同VFA 值的下降有同样意义。 4．月H碱酯酶 可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监 测肝痫发腱有参考价值。 5．血清白蛋白 反映肝脏合成功能。慢性乙型肝炎 、肝硬 化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清 白蛋白／球蛋白比值降低 ： 6．甲胎蛋白(AFP) 明显升高往往提示 HCC，町用于监测 HCC的发生；AFP刊 高吐王可提示大茸肝细胞坏死后的H-F细胞再 牛，町能有助于判断预后。但应注意 AFP升高的幅度、持续时 间、动态变化及其与 AI．X、AST的关 系，并结合患者的临床表现 和B超等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV ml清学标志包括 HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe、抗一 HBc和抗．HBc Ign，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法 (R[A)、微粒子酶分析法(MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg 阳性表示 HBV感染；抗．HBs为保护性抗体，其阳件表示对 HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗一HBs转阳，称为 HBsAg血清转换；HBeAg阳性可作为 HBV复制和传染性高的指标；抗一HBe阳性表示 HBV复制水平 低(佴有前C区突变者例外)；HBeAg转阴而抗．HBe转阳，称为 HBeAg血清转换；抗一HBc IgM阳性提示 HBV复制，多见于乙型 肝炎急性期；抗一HBc总抗体主要是抗一HBc I ，只要感染过 HBV，尤论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。 为了解有无 HBV与丁型肝炎病毒(HDV) 时或重叠感染， 可测定 HDAg、抗一HDV，抗．HDV IgM和 HDV RNA。 (二)HBV DNA、基因型和变异检测 1．HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平 ， 主要用于慢性HBV感染的诊断，监测血清HBV DNA及其水平， 以及抗病毒疗效。 2．HBV基因分型常 用的方法宵：(1)基冈型特异性引物 PCR法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)线性探 针反向杂交法(INNO—LjPA)；(4)PCR微量板核酸杂交酶联免疫 法；(5)基因序列测定法等。但臼前国内尚无经国家食品药品 监督管理局(SFDA)正式批准的 ttBV基 分型试剂盒 3．HBV耐药突变株检测 33,34 常用的方法有：(1)HBV聚 合酶区基 序列分析法；(2)m ；(3)荧光实时 PCR法；(4)线 性探针反向杂交法等。 七、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B超、电子计算机断层扫描(CT) 和磁共振成像(MRI)等检 。影像学检查的主要H的是鉴别诊 断和监测慢件乙型肝炎的病情进展及发现JJ十脏的占位性病变 如 HCC等。 八、病理学诊断 慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点 是：明显的汇管区炎 症，浸 的炎症细胞主要为淋巴细胞 ，少数为浆细胞和巨噬细 胞；炎症细胞聚集常引起汇管 扩大，并可破坏界板引起界面 肝炎 (intefface hepatitls)，义称静屑样坏死 (piecemeal necrosis)。 汇管区炎症及 界面J】十炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的 特征性病，竖 小叶内肝细胞变性 、坏死，包括融合性坏l夕E和桥 形坏死等，随病变加重而 H趋显著 肝细胞炎症坏死、 管区 及界而肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形 成。如进一步加重，可引起『卜F小叶结构紊乱，形成假小叶并进 展为肝硬化。 免疫 组织 化学 法检测 可显 示肝细 胞 巾有无 HBsAg和 HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及 HBcAg胞浆犁 和胞膜型表达提示 HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型技 HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在 HBV。 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的 分期(S)，可参照2000年《病毒性肝炎防治方案》 。F1前国际 上常用 Knodeil HAI评分系统 ，亦町采用 Ishak、Seheuer和 Cheval— lier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维 化程度，以及评价药物疗效 0 。 九、治疗的总体 目标 慢性乙型肝炎治疗的目标是 ：最大限度地K期抑制或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 ，延缓和阻止疾病进展， 减少和防止肝脏失代偿 、肝硬化 、HCC及其并发症的发生，从而 改善生活质量和延长存活时『日J。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫渊竹、抗炎保肝、 抗纤维化和对症治疗，其巾抗病毒治疗是关键，只要有适应证， 且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗 十、抗病毒治疗的一般适应证【鲫埘J ··般适应ijF包括：(1)HBV DNA≥l 拷贝／ml(HBeAg f；月性 者为≥104拷 ／nd)；(2)AI ≥2 X ULN；如用干扰素治疗．A 应≤10 X ULN，山总胆红索水平 <2×UI ；(3)如 AUF<2 X ULN，但肝组织学显示 Knodell HAl≥4，或≥G2炎症坏死。 具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不 到 |=T述治疗标准者，应监测病情变化，如持续 HBV DNA阳性， 且 ALT异常，电 考虑抗病毒治疗(IH) 应注意排除由药物 、酒精和其他因素所致的 AI 升高，电 应排除网也用降酶药物后 ALT暂时性正常。在 一些特殊病例 如肝硬化，其 ASI"水平 町高于 A ，对此种病人可参考 AST水 平。 十一、抗病毒治疗应答[∞I4 J 治疗应答包 舍多项内容。有多种分类方法。 (一)单项应答 1．病毒学应答(virological response) 指血清 HBV DNA检测 不到(PCR法)或低于检测下限，或较基线下降≥2 log10。 维普资讯 http://www.cqvip.com · l2 · 差 L 丛生查 鱼 }： 厂J鳘!鲞 l型 丝 ! 啦．Vol 9 _l 2．血清学直答(serological response) 指 IfI¨爵HBeAg转li月或 HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或 HBsAg I札清学转换 3．生化学应答 (biochemical response) 指血清 ALT千【l AS'I、 恢复正常。 4．组织学应答(histological respollse) 指肝脏组织 炎症坏 死或纤维化程度改善达到某一规定值 、 (二)时间 贝序应答 1．初始或早期应答(initial or early response) 治疗 l2周时 的应答。 2．治疗结束时应答(end—of-treatment response) 治疗结束时 应答。 3．持久应答(sustained l~SpOllSe) 治疗结束 随访6个月 或 12个月以上，疗效维持不变，无复发 ． 4．维持应答(mainlained response) 住抗病毒治疗}}}j阳】表现 为HBV DNA检测不划(PCR法)或低于榆洲下限，或AIJT正常。 5．反弹(breakthrough) 达到了初始应答， 存术更改治疗 的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转川后又转为阳性 ， 可有或无 A 升高。有时也指 ALT和 AST复常后， 术更改治 疗的情况下再度升高，但应排除山其他凼素I Jl起的AL'I’和ASI、 升高 、 6．复发(relapse) 达到r治疗结束时应答，仉停药后 HBV I)NA重新升高或阳转，有时亦指AI 和A盯在停药后的再度升 高，但应排除由其他凶索引起的 ALT和 AST J'l高。 (三)联合应符(corrubined response) 1．完令应答(compete response，CR) HBeAg 性慢性乙型 肝炎患者，治疗后 ALT恢复正常，HBV DNA榆洲不川(PCR法) 和HBeAg『f『L清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后 L 恢复i卜常，HBV DNA检测 出(PCR法)．． 2 部分应答(partial response，PR) 介于完_牟=应符 无也答 之闸。如 HBeAg阳性慢性乙型月1：炎患者，治疗 ALT恢复正 常，fIBV DNA(1 拷贝／ml，但无 HBeAg[fft清学转换 3 兀鹿答(1ion—response，NR)木达到以 卜应答者。 十二、干扰素类 荟萃分 析表明，HBeAg阳性患者经普通十扰 索 a(普通 IFNa)治疗 4—6个月 ，治疗组和末治疗组 HBV I)NA转阴率 (杂交法)分 别为 37％和 17％，HBeAg转阴率分别为 33％和 12％，HBsAg转阴半分别为7．8％和1．8，其疗效与基线血清AEI' 水平和肝组织学病变程度早正相关 (，，) 有关 HBeAg 性 患者的4次随饥埘照试验表明，治疗结束时应答率为38％～ 90％，但持久应答率仪为 10％～47％(平均 24％)40,41 I(，) 有 人报道 ，普通 IFN 疗程至少 1年才能获得较好的疗效_4 “ (I1)。普通 IFNcd5MU皮下注射，每 }=j 1次)治疗慢性乙型刖：炎 患者，其中部分患者可出现 AUI 升高，少数患者甚至出观黄疽 治疗代偿期乙型肝炎 千¨硬化患暂时．肝功能失代偿的发牛 簪为 <1％ (11)。 国际多lf1心随机埘j{{{临床试验显示，用埭乙二醇化干扰素 d一2a(PegIFNa一2a)(40KD)治疗 HBeAg m十牛慢 I牛乙型肝炎(87％为 亚洲 人)48周 升停 药 随 访 24周 ，HBeAg 清 转 换 率 为 32％ 46,47；1IBeAg 性患者(60％为亚洲人)治疗 48周后随访 24周，HBV I)NA<2×lO4拷贝／ml的患哲为43％ 幅，随访 48周 为 42％ ．、l 太地 一项 n期 临床 研究 ，J÷，每 周 1次 PeglI*’N0—2a(40KI))治疗 24删，随访 24周时的 HBeAg 清转换 率高丁普通 IFNa(32％：25％，I一 0．05) j．．单用 PeglFN“一2d(12 KD)或 抽水大定联合应用治疗 IIBeAg阳性慢性 乙型肝炎 52 周，停药后随f，『26周，两组 HBeAg血清转换率均 为 29％l ．． PegIFNa一2a(40 KI))在我冈已被批准用于治疗慢性乙掣肝炎 对普通 I a治疗后复发的患者，丹用普通 IFNa治疗仍可 获得疔放 也驯(11)，亦 nJ_换 其他普通干扰素 。业型、PegIFN 一 2a或核 }j (酸)类似物治疗(III) (·)。f 扰素抗病毒疗效的颅测冈素 有。卜列闪索者常可取得较好的疗效：(1)治疗前高 ALT水 平；(2)HBV I)NA<2×10 拷lJ!／ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非 母婴f々播；(6)JJ十脏纤维化稗度轻；(7)对治疗的依从性好；(8) 尢 HCV、HDV或 HIV合并感染哲。其巾治疗前 HBV DNA、ALT 水平硬患者的性别是颅测疗效的主要冈素LS] (，，) ．治疗 l2 周lflf的甲朗病毒学幢答¨预测疗效也很重要，、 (二) f=扰素治疗的! 洲和随c方 治疗前心捡 ：(I)'I-物化学指标，包括 ALT、AST、 红素、 白 技肾功能；(2)血常规、甲状腺功能 、血糖及尿常姚；(3) 病毒学标志，包括 1lBsAg、HBeAg、抗一HBe和 HBV DNA的蕞线状 态或水平；(4)对于巾年以上患者，南作心 电图检 和测m压； (5)排除I I身免疫性疾病 ；(6)尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)榆 以排除妊娠。 治疗过程巾应榆查：(1)开始治疗后的第 1个月，应 l一2 刷检 1次血常规 ，以后每月检查 1 i欠，白=至治疗结束；(2)生化 学指标，包括 AIr、、AS'I 等，治疗开始后每月 1 i欠，连续 3次，以 后随病情改善可每3个月1次；(3)病毒学标志，治疗开始后每 3个门检测 1次 HBsAg、HBeAg、抗一IIBe和 HBV DNA；(4)其他， 每 3个月捡测 1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；直I】治疗 前就已俘存甲状腺功能异常，最好先用药物控制甲状腺功能异 常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月榆查 状腺功能；治疗 前已患惦尿痫者，也麻先用药物控制糖尿病，然后冉开始 r扰 素治疗；(5)应定期评什精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和 冉白乐倾向的患哲，心立即停药并密训监护 (- )。 扰素的不良反 及其处州_5 INI· 的主要不良反鹿包 ： 1．流感样症候群 表现为发热 、寒战、头痈 、肌肉峻痛 、乏 力等 ，lJ』存睡前注射 l “，或在注射下扰素同时服用斛热镇痛 药 ，以减轻流感样症状(III) ．随疗程进展．此类症状可逐渐减 轻或}『li失．． 2．一过 骨髓抑制 点要表现为外用血白坌}}I胞(叶1．f生粒细 胞)和『fn．小板减少。直¨巾性粒细胞绝对数≤1．()x 1(}9／1．，血小板 (50 x l ／L，血降低 IFNa剂量；1～2 j古j 复壹，复I_恢复，则逐渐 增加至原显 如中性粒细胞绝对数≤0．75 x 109／1 ，血小板 <30 x 1(}9／I ，则脯 约 对中性粒细胞u月显降低昔，口』试川粒细胞 集搭刺激 子(( ；SF)或粒 胞 噬细胞集落刺激凼了(GM— 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用肝脏病杂志2006 2月第 9卷第 1期 J Clin f撕 f．February 2006．Vo1．9，No．1 CSF)治疗(111)。 3．精神异常 自_『表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。 凶此，使用十扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应 密切观察。抗抑郁药町缓解此类不良反应(／／／)，但对症状严重 者 ，应及时停用 IFNc~。 4．十扰素可诱导自身抗体和自身免疫性疾病产生 包括 抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显 临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢 进)、糖尿病、血小板减少、银 病、白斑、类风湿性关节炎和系 统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。 5．其他少 的不良反应 包括肾脏损害(间质性肾炎、肾 病综合征和急性肾衰竭等)、 t2,血管并发症(心律失常、缺血性 心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和问质性肺炎等， 发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 (四)干扰素治疗的禁忌证 干扰索治疗的绝对禁忌汪包括：妊娠、精神病史(如严重抑 郁症)、未能控制的癫痫 、未戒断的酗酒／吸毒者、末经控制的自 身免疫性疾病 、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性 粒细胞计数 <1、0X 1ogA 和治疗前血小板计数 <50×1oq／L。 干扰素治疗的相对荣忌证包括： 状腺疾病 、视网膜病、银 屑病 、既往抑郁症 史、未控制的糖尿病、未控制的高【I}L压 、总胆 红索>51l~nol／L特别是以问接月日红素为主者 十三、核苷(酸)类似物治疗 (一)拉米夫定(1amivudine) 国内外随机对照临床试验表明。每 日口服 100mg可明显抑 制 HBV DNA水平。HBeAg血清学转换率随治疗 时间延长而提 高，治疗 1、2、3、4和 5年后 HBeAg血清转换 率分别为 16％、 l7％、23％、28％和 35％E55}；治疗 前 ALT水平 较 高者，一 般 HBeAg血清学转换率 也较菏 长期治疗可以减轻炎症， 降低肝纤维化和肝硬化的发生率【 ,21。随机对照临床试验表 明，本药可降低肝功能失代偿和 HCC发生率【 。在失代偿期 肝硬化患者也能改善肝功能 ，延长生存期 。国外研究结 果显示，拉米夫定治疗儿童慢性 乙犁肝炎的疗效与成人相似， 安全性良好 65 J 埘乙型肝炎肝移植患者，移植前 拉米夫定；移植后，拉米 夫定与HBIG联用，可明显降低肝移植后 HBV再感染，并町减 少 HBIG剂量。 随用药时『日】的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第 1、2、3、4年分别为 14％、38％、49％和66％)I55,66,67ii，从而限制其 长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后出现病情加晕，少 数甚至发生肝功能失代偿 ㈣ 另外，部分患者在停用本药开， 会出现 HBV DNA和 A 水平升高 J，个别患者甚至可发生肝 功能失代偿。我国SFDA已批准托米大定用于肝功能代偿的成 年慢性乙型月_F炎患者。 (二)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) 目前临床应用的阿德福书酯是阿德福韦的前体，在体内水 解为阿德福韦发挥抗病毒作用 阿德福韦酯是 5 单磷酸脱氧 阿糖腺苷的无环类似物。随机双 自安慰剂对照的临床试验表 · 13 · 明．在 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 ，【___I服阿德福韦酯可明显 抑制 HBV DNA复制 ，应用 1、2、3年时的 ttBV DNA转 阴率 (<1000拷叭／m1)分别为 28％、45％、56％，ttBeAg血 清学转换 率分别为12％、29％、43％；其耐药发生率分别为O％、1．6％和 3．1％ ；治疗 ltBeAg阴性者 l、2、3年的耐药发生宰分别 为 O％、3．O％和5．9％～11％【72 。本药对拉米夫定耐药变异的 代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效 75．76 1。在较大剂量时有 一 定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的 卜降．但每 口10mg剂量对肾功能影响较小 ，每日10mg，治疗48～96周． 约有 2％ ～3％ 患 者 血 清 肌酐 较 基 线 值 上 升 >0．5m#dl (44．2／mlol／L)。冈此，对应用阿德福韦酯治疗者，应定期监测血 清肌酐和血磷。 阿德福韦酯已获我国 SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎 ， 其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。奉药尤其 适合于需长期用药或已发牛拉米夫定耐药者。 (三)恩替卡韦(entecavir) 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。『I／IIl期临床研究表明， 成人每日口服0．5mg能有效抑制 HBV DNA复制，疗效优于拉 米夫定[78,79 ；m期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量 提高至每日1mg能有效抑制 HBV DNA复制：80。对初治患者治 疗 1年时的耐药发生率为0，但对已发生 YMDD变异患者治疗 1 年时的耐药发生率为 5．8％1 8]j．．我国 SFDA也已批准用于治疗 慢性乙型肝炎患者。 (四)也用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 治疗前检杳：(1)生化学指标包括 AUF、AST、胆红素、白蛋 白等；(2)病毒学标志包括 HBeAg、抗．HBe和 HBV DNA的基线 状态或水平；(3)根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和 血清肌酐等。另外，有条件的单位治疗前后可行肝穿刺榆查。 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和 提高依从性：(1)生化学指标治疗开始后每月 1次，连续 3次，以 后随病情改善可每3个月 1次；(2)病毒学标志治疗开始后每3 个月检测 1次 HBsAg、HBeAg、抗一HBe和 HBV DNA；f3)根据病情 需要，检测血常规 、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。 无论治疗前 HBeAg阳性或阴性患者，于治疗 1年时仍可检 测到 HBV DNA，或 IIBV DNA下降 <2loglU者 ，应改用其他抗病毒 药治疗(可先重叠用药 1～3个月)。但对肝硬化或肝功能失代 偿患者，不口 轻易停药。 十四、免疫调节治疗 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但 目 前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。胸腺肽 l口『增强非 特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适臆 证，但不能耐受或不愿接受下扰素和核苷(酸)类似物治疗的患 者，有条件_Ⅱ』用胸腺肽ql 1 6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个 月(／／一3)。 十五、其他抗病毒药物及中药治疗 苦参素(氧化苦参碱)系我国学者从苦豆子中提取，已制成 静脉 『^J和肌肉内注射剂及口服带lJ剂。我国的临床研究表明，本 药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗 HBV作用一-84． 但 维普资讯 http://www.cqvip.com · 14 · 用肝脏病杂志 2006 2』】筇 9卷第 1 J Clin ttetⅣ t f，r 其抗 HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数．进行严格的多 中心随机埘照临床试验加以验址．． 中医中药治疗慢性乙型盯炎在我吲应用广泛，f【J多数药物 缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验江． 十六、关于联合治疗 1．不推荐干扰素联合拉米丈定治疗 HBeAg⋯件或阴性慢 性乙型肝炎(，) 对 IFNc~、拉米犬定J芋冕治疗的效粜尚需进 步研究(／／一2 1。 2 不推荐拉米大定联合阿德福韦醋治疗 治患者或未发 生拉米大定耐约突变的慢件乙型肝炎(J 1．． 3，有研究报道，拉米夫定和胸腺肽ol的耳关台治疗口J 提高 持续应答率，似尚需进一步址实 4 干扰素或拉水夫定与其他药物(包括 {i草药)联合治疗 慢性乙型肝炎的疗效电需进一步证实．． 十七、抗病毒治疗的推荐意见 (一)慢性 HBV携带苦和 苫动性 HBsAg携带者 对慢性 HBV携带者，应动员 做肝组织学检 ，如肝组织 学显示 Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死者，需进，彳抗病毒治 疗。如 炎病变 明 或末做IJ十组织学榆查者，建 议暂不进行 治疗。非活动性 HBsAg携带者一般不斋治疗 述两类携带 者均应每3 6个月进行生化学、痫毒学、 胎 白和影像学检 查，一 旦出现 AL ≥2×UI ，H_同时 HBV DNA⋯ r} ，町用 IFNu 或核苷(酸)类似物治疗(／／一2) (二)HBeAg阳忡慢件乙型肝炎患者 对于 HBV DNA定最≥1×l 拷 吡／ml，A 水甲≥2×uLN 者，或 A <2×ULN但盯组织学显示 Kn~Mell HAl≥4，或≥(；2 炎症坏死者，应进行抗病毒治疗 可根据具体情况和患者的意 愿，选用 IFN (AⅡ 水平心<10×ULN)或核计(酸1类物治疗。 对 HBV DNA阳性但低于 1×l 拷 贝／ml者，经监洲病情 3 1、 月，HBV DNA仍末转阴，月．ALT异常，则心抗病毒治疗(／／／) 1．普通 IFNa 5MU(可根据患者的耐受情况适 ’与调整 剂 帚)，每周3次或隔日1次，皮 卜或肌肉内注射，·般疗程为6 1＼ 月(，)。如有应答，为提高疗效亦百丁延 K疗程至 1年或更长 (，，)。应注意剂帚及疗程的个体化．．如治疗 6个JF】l尢应答者， 可改用其他抗病毒药物 2．PeglFNa．2a 180p．g，每周 1次，皮下注别，疗程 1年(，) 剂 应根据患蔷耐受性等因素决定．． 3．拉米夫定 lOOmg，每n 1次口服 治疗 1午时，女¨ HBV DNA愉测不到(PCR法)或低于检测 卜限，A 复常，HBeAg转刚 但未出现抗．HBe苦，建}义继续用药，直至HBeAg向清学转换， 经监测2次(每次垒少 隔6个月)，仍保持／t 变者口J 以停药 (，，)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指怀 4 阿德福韦酯 l0 mg，每日1次广i服 疗程可参照拉米 夫定 (，，)。 5．恩替 韦 0．5mg(对拉米大定耐药患者为 lmg)，每H 1 次[]服。疗程可参照拉米夫定 (三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患曹 HBV DNA定量≥1 x 1(r拷 Ⅵ／ml，AI3、水 ≥2×UI N肯， 或 AIJF<2×UI N，f JJ十组织学检 显示 Knodcll HAl≥4，或 G2 炎疗坏1{rE者，应进仃抗病毒瀹疗。由于难以确定治疗终点，因 此，应治疗 榆洲不⋯ HBV I)NA(PCR法1．AUI’笈常 此类患 |背复发牢高，疗 白：长，罕少为 1年(，1。 需要较长期治疗， 最好选川 I 0(AI 水 <10x UI N)或阿德福 b醋或恩替卡韦 等lf}l寸药发，l 率低的核fj (酸)类似物治疗。对达不到 述推荐 治疗标准昔，川 监测病情变化，如持续HBV 1)NA阳性，且A 芹常，也应考虑抗痫毒治疗(III)。 1． 通 IF№ 5MU，每J 3次或隔 口 1次，皮下或肌 肉内 注射，疗 少 1年(／1。 2．PeglFNc~一2a 180pg，每J吉1 1次，皮下注射，疗程至少 1年 (，)．． 3． 德福韦酯 l0 nlg，每 日 1次口服，疗程至少 1年。当 监洲 3次(每次至少 隔 6个月1 HBV／)NA俭测不到(PCR法1 或低丁榆f!J!IJ下限和 ALl1Il：常时町以停药(11)。 4 拉米夫定 100rag，每口1次LI服，疗程 少 1年。冶疗 终点 阿德福书酯(II1。 5 崽符 卜 0 5mg(埘拉水夫定耐药患肯为 1mg1，每 日 1 次口HI逅。疗程可参照阿德福书酯。 (叫1代偿朗乙型JJ十炎JJ十硬化患者 HBeAg阳性 者的治疗指 为 HBV I)NA≥ 105拷 贝／ml， HBeAg l纠 ¨。昔 HBV DNA≥104拷n1／ml，AUI’正常或升高。治 疗目标是延缓和降低肝功能火代偿和 lICC的发牛。 1．拉米夫定 100rag，铒 日 1次 门服。无固定疗程 ，需 长期 应用。 2． 德福书酯 10rag，缚R 1次 厂1服．．无固定疗程，需长期