2006-酒精性肝病诊疗指南

#因此$临床医师在针对某一具体患者时$应充分了解本病 的最佳临床证据和现有医疗资源$并在全面考虑患者的具体病 情及其意愿的基础上$根据自己的知识和经验$制定合理的诊 疗#由于酒精性肝病的研究进展迅速$本’指南(仍将根据 需要不断更新和完善# 一%酒精性肝病临床诊断标准)!* <>有长期饮酒史$一般超过;年$折合酒精量男性%?"., P$女性%!".,P$或!周内有大量饮酒史$折合酒精量$B".,P# 但应注意性别$遗传易感性等因素的影响#酒精量换算公式 为-.‘饮酒量.L临床症状为非特异性$可无症状$或有右上腹胀痛%食欲 不振%乏力%体重减轻%黄疸等&随着病情加重$可有神经精神% 蜘蛛痣%肝掌等症状和体征# :>血清天冬氨酸氨基转移酶.682/%丙氨酸氨基转移酶 .672/%&N谷氨酰转肽酶.HH2/$总胆红素.2AK7/$凝血酶原 时间.T2/和平均红细胞容积.JFE/等指标升高$禁酒后这些 指标可明显下降$通常?周内基本恢复正常$682,672$!$有 助于诊断# ?>肝脏A超或F2检查有典型表现# ;>排除嗜肝病毒的感染%药物和中毒性肝损伤等# 符合第<%!%:项和第;项或第<%!%?项和第;项可诊断酒 精性肝病&仅符合第<%!项和第;项可疑诊酒精性肝病# 符合酒精性肝病临床诊断标准者$其临床分型诊断如下# <>轻症酒精性肝病-肝脏生物化学$影像学和组织病理学 检查基本正常或轻微异常# !>酒精性脂肪肝-影像学诊断符合脂肪肝标准$血清 672%682可轻微异常# :>酒精性肝炎-血清 672%682或 HH2升高$可有血清 2AK7增高#重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中$合并肝昏迷% 肺炎%急性肾功能衰竭%上消化道出血$可伴有内毒素血症# ?>酒精性肝纤维化-症状及影像学无特殊#未做病理检查 时$应结合饮酒史%血清纤维化标志物.透明质酸%#型胶原%’ 型胶原%层黏连蛋白/%HH2%682,672%胆固醇%载脂蛋白N6(% 2AK7%(! 巨球蛋白%铁蛋白%稳态模式胰岛素抵抗等改变$这些 指标十分敏感$应联合检测# ;>酒精性肝硬化-有肝硬化的临床表现和血清生物化学指 标的改变# 二%影像学诊断)!N#* 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型$粗略判断 弥漫性脂肪肝的程度$提示是否存在显性肝硬化$但其不能区 分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎$且难以检出"::@的肝细胞脂 肪变#应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝 硬化等慢性肝病# .一/A超诊断 <>肝区近场回声弥漫性增强.强于肾脏和脾脏/$远场回声 逐渐衰减# !>肝内管道结构显示不清# :>肝脏轻至中度肿大$边缘角圆钝# ?>彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不 易显示$但肝内血管走向正常# ;>肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整# 具备上述第<项及第!!?项中一项者为轻度脂肪肝&具 备上述第<项及第!!?项中两项者为中度脂肪肝&具备上述 第<项以及!!?项中两项和第;项者为重度脂肪肝# .二/F2诊断 弥漫性肝脏密度降低$肝脏与脾脏的F2值之比小于或等 0?0 实用肝脏病杂志!""=年!月第<"卷第<期!:8$’+;)6"#/$$$+C,D%,’!""=>E0(><"$50>< 于"但大于">= 者为轻度$肝#脾F2比值#">=但大于">;者为中度$肝#脾 F2比值#">;者为重度! 三%组织病理学诊断&!’ 酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小 泡性的混合性肝细胞脂肪变性!依据病变肝组织是否伴有炎 症反应和纤维化"可分为$单纯性脂肪肝%酒精性肝炎肝纤维化 和肝硬化! (一)单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围"分 为?度($"!?)*$"";@肝细胞脂肪变$$< ;@!:"@肝细胞 脂肪变$$! :<@!;"@肝细胞脂肪变"$: ;<@!=;@肝细胞 脂肪变$$? =;@以上肝细胞脂肪变! (二)酒精性肝炎肝纤维化 酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致"分为?度 ($"!?)"依据炎症程度分为?级(H"!?)*H" 无炎症$H< 腺 泡:带呈现少数气球样肝细胞"腺泡内散在个别点灶状坏死和 中央静脉周围炎$H! 腺泡:带明显气球样肝细胞"腺泡内点 灶状坏死增多"出现 J%((0,’小体"门管区轻至中度炎症$H: 腺泡:带广泛的气球样肝细胞"腺泡内点灶状坏死明显"出观 J%((0,’小体和凋亡小体"门管区中度炎症伴和(或)门管区周 围炎症$H? 融合性坏死和(或)桥接坏死! 依据纤维化的范围和形态"肝纤维化分为?期(8"!?)*8" 无纤维化$8< 腺泡:带局灶性或广泛的窦周#细胞周纤维化和 中央静脉周围纤维化$8! 纤维化扩展到门管区"中央静脉周 围硬化性玻璃样坏死"局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化$ 8: 腺泡内广泛纤维化"局灶性或广泛的桥接纤维化$8? 肝硬 化! 酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断*酒精性肝炎N$ ("!?)H("!?)8("!?)!$*脂肪肝分度*H*炎症分级*8*纤维 化分期! (三)肝硬化 肝小叶结构完全毁损"代之以假小叶形成和广泛纤维化" 大体为小结节性肝硬化!根据纤维间隔有否界面性肝炎"分为 活动性和静止性! 四%酒精性肝病的治疗&=N<;’ (一)评估方法 有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活 率"目前有以下几种方法*F3)(PNTD.3积分系统%凝血酶原时 间N胆红素判别函数(J%PP,+’判别函数)和终末期肝病模型 (JO7-)分级等"其中J%PP,+’判别函数有较高价值"其判别函 数公式为*?>#aT2(1)差值b2AK7(L.#P<)! (二)治疗 酒精性肝病的治疗原则是*戒酒和营养支持"减轻酒精性 肝病的严重程度$改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒 精性肝硬化及其并发症! <>戒酒*戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施&=’(#)!戒 酒过程中应注意戒断综合征(包括酒精依赖者"神经精神症状 的出现与戒酒有关"多呈急性发作过程"常有四肢抖动及出汗 等症状"严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作)的发生! (#) !>营养支持*酒精性肝病患者需良好的营养支持"在戒酒 的基础上应提供高蛋白"低脂饮食"并注意补充维生素A%F"R 及叶酸&B’!($N!) :>药物治疗 (<)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存 率&G"<"’!(%) (!)美他多辛可加速酒精从血清中清除"有助于改善酒精 中毒症状和行为异常&<<’!(%) (:)多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化 的趋势&T,%U&)U+HD)P+()/+1F0LL)&N &++"6L+,)U%/6110U)%&)0/V0,&3+8&DP’0V7)*+,-)1+%1+1 (6687-)>F3,0/)U3+4%&)&)1A*D4P%&+0V,+U0LL+/P%N &)0/1&S’>9+4%&0(0.’"!""?":G*B;=NB#<> &!’!中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组>酒精 性脂肪性肝病诊断标准&S’>中华肝脏病杂志"!"":"<<" =!> &:’!865[676S>6L+,)U%/H%1&,0+/&+,0(0.)U%(6110U)%&)0/&+U3N /)U%(,+*)+Z0//0/%(U030()UV%&&’()*+,P)1+%1+&S’>H%1&,0+/N &+,0(0.’"!""!" &?’!HW6K7$J"[65XR6J"A6W6\J"+&%(>]D%/&)&%&)*+ +1&)L%&)0/0V%&&+/D%&)0/)/D(&,%10D/P*)P+0)L%.+1*U0,N ,+(%&)0/Z)&33)1&0(0.’)/P)VVD1+()*+,P)1+%1+&S’>K/*+1& W%P)0("!"""":;*: &;’!6268OEO59"[K7-WKJ J9"[675K\J"+&%(>F0,N ,+(%&)0/C+&Z++/U0L4D&+,)^+P&0L0.,%43)UV)/P)/.1%/P 3)1&04%&30(0.)U.,%P+#1&%.+)//0/N%(U030()U1&+%&03+4%&)N &)1&S’>S9+4%&0("!"":":B(8D44(!)*6?<==> &#’!$6WWO77HF"HOQWHOS"T6X7K5OJ9"+&%("+P1> $%&&’()*+,P)1+%1*5689%/P,+(%&+PP)10,P+,1&J’>QYN V0,P*A(%UIZ+((TDC()13)/."!"";"<;GN!"=> &=’!JFFX77QXH9 6S"Q+FQ55QWS$>6(U030()U()*+, P)1+%1+*4,0401+P,+U0LL+/P%&)0/1V0,!下转第:页" ,;,实用肝脏病杂志!""=年!月第<"卷第<期!:8$’+;)6"#/$"$+C,D%,’!""=>E0(><""50>< V0,P!A(%UIZ+((TDC()13)/."!"";> #:$!6L+,)U%/H%1&,0+/&+,0(0.)U%(6110U)%&)0/>6L+,)U%/H%1N &,0+/&+,0(0.)U%(6110U)%&)0/J+P)U%(T01)&)0/1&%&+L+/&! /0/%(U030())UV%&&’()*+,P)1+%1+#S$>H%1&,0+/&+,0(0.’" !""!"非酒 精性脂肪性肝病诊断标准#S$>中华肝脏病杂志"!"":" < #;$!865[676S>6H6&+U3/)U%),+*)+Z0//0/%(U030()UV%&&’ ()*+,P)1+%1+#S$>H%1&,0+/&+,0(0.’"!""!" ##$!W6JO898"865[676S>O*%(D%&)0/%/PL%/%.+L+/& 0V/0/%(U030()U1&+%&03+4%&)&)1#S$>S9+4%&0("!"";"?!! 8!N8 #=$!OFRO7W9"HWX5-[8J"\KJJO2T\>23+L+&%C0(N )U1’/P,0L+#S$>7%/U+&"!"";":#;! #B$!HW6K$J"[65XR6 J"A6W6\J"+&%(>]D%/&)&%&)*+ +1&)L%&)0/0V%&&+/D%&)0/)/D(&,%10D/P*)P+0)L%.+1!U0,N ,+(%&)0/Z)&33)1&0(0.’)/P)VVD1+()*+,P)1+%1+#S$>K/*+1& W%P)0("!"""":;!: #G$!62268OEO5 9"[K7-WKJ J9"[675K\J"+&%(" F0,,+(%&)0/C+&Z++/U0L4D&+,)^+P&0L0.,%43)UV)/P)/.1 %/P3)1&04%&30(0.)U.,%P+%1&%.+)//0/N%(U030()U1&+%&0N 3+4%&)&)1#S$>S9+4%&0("!"":":B&8D44(!’!6?<==> #<"$8F9_KJJOWSA"AO97K5HF"5O_AXW[W"+&%(" 9)1&04%&30(0.’0V4+P)%&,)U/0/%(U030()UV%&&’()*+,P)1N +%1+#S$>9+4%&0(0.’"!"";"?!!#? #<<$5OX8F9_65-OW2"F67-_O7789>50/%(U03()U 1&+%&03+4%&)&)1(1DLL%,’0V%/ 6687- 8)/.(+ 204)U F0/V+,+/U+#S$>9+4%&0(0.’"!"":":=! #50/%(U03()UV%&&’()*+,P)1+%1+#S$>5O/.( SJ+P"!""!":?#! #<:$!H967KT"7K5-QWR->9+4%&0&0Y)U)&’0VP,D.1D1+P V0,&,+%&L+/&0V0C+1)&’%/P)&1U0L0,C)P)&)+1#S$>8+L)/ 7)*+,-)1"!""?"!?!:BGN:G=> #E)&%L)/O%/P*)&%L)/F&,+%&L+/&)L4,0*+1V)C,01)1 )/4%&)+/&1Z)&3/0/%(U030()U1&+%&03+4%&)&)1#S$>6LS H%1&,0+/&+,0("!"":"GB!!?B;N!?G"> #<;$!65HX7QT>X1+0VD,10P+0Y’U30()U%U)P)/4%&)+/&1 Z)&3()*+,P)1+%1+#S$>FD,,H%1&,0+/&+,0(W+4"!""!" ?!:=N??> #<#$!胡国平"刘凯"赵连三>多烯磷脂胆碱&易善复’治疗酒精 性肝病和脂肪肝的系统评价#S$>肝脏"!"";"<"!;N=> #<=$!6H6_678>AQ5RQE8R[97>J%/.+L+/&0V/0/N %(U030()U1&+%&03+4%&)&)1!%/%/%(’&)U,+*)+Z#S$>SF()/ H%&,0+/&+,0("!""!":;!!;:N!#<> #-,D.&3+,%4’V0,/0/N%(U0N 30()UV%&&’()*+,P)1+%1+#S$>6()L+/&T3%,L%U%(23+," !""#>!:!!"=N!<;> !收稿"!""#N"!N!"# !校对"陈宗炳# !上接第;页" ! !&3+6L+,)U%/F0((+.+0VH%1&,0+/&+,0(0.’#S$>6LSH%1N &,0+/&+,0(" #B$!82KFRO7$"9QO95A"8F9XTT65-"+&%(>W+*)+Z %,&)U(+!5D&,)&)0/%(&3+,%4’)/%(U030()U()*+,P)1+%1+#S$> 6()L+/&T3%,L%U0(23+,"!"":" #G$! 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