中医执业医师——探讨原发性肝癌的中医病名病因

中医执业医师——探讨原发性肝癌的中医病名病因     摘要：该文以中医学理论为指导，基于导师周仲瑛教授诊治研究疑难杂病的学术思想及对原发性肝癌的认识，以“癌毒”为主线，探索中医药对肝癌的病名、病因的认识。着眼于肝之生理、病理及其与它脏的关系，从理论上系统探讨原发性肝癌的病名及病因，为肝癌治疗奠定基础。     关键词：原发性肝癌；中医病名；中医病因     原发性肝癌（以下简称肝癌）进展迅速，疗效较差，生存期短，流行面广，是世界上严重危害人类健康的最常见的10种恶性肿瘤之一。在我国，每年新发病人约为14万，年死亡率为20.4/10万，约占全世界肝癌发病数及死亡数的50%[1].近20年来，病死率又有上升趋势，已成为我国第2位恶性肿瘤致死原因[2，3].目前，手术切除是首选的治疗方法，但此法多适合于亚临床肝癌和小肝癌，其治愈率亦仅为15%～30%，5年复发率达40%～80%.而且，由于肝癌起病隐匿，缺乏特异性症状，发现时多数已是中晚期，故相当一部分患者已失去手术切除机会[4].姑息性介入手术或化疗等法又有明显的毒副作用，许多病人难以耐受。因此，中医药及其他新技术、新药物有机结合的综合治疗措施已得到肿瘤治疗界广泛认可。中医中药是我国的传统医学，作为恶性肿瘤综合治疗措施中的一个重要组成部分，在预防肝癌发生、减少复发转移、减轻痛苦、提高生存质量、延长生存期等方面有着独特的优势。随着社会进步、社会环境的变化，肝癌发病率逐步提高，肝癌的中医药研究亦若雨后春笋。然而，对肝癌病因、发病、病机、病理因素、治则治法，皆可谓仁者见仁、智者见智，尚未形成系统和的认识。因此，如何更加深刻地认识肝癌，中医药治疗肝癌的作用机理是什么，如何使中医药防治肝癌的潜在优势得到充分发挥，从而提高防治肝癌整体水平，这些都是值得我们探索的重大课题。导师周仲瑛教授业医近六十载，学验俱丰，以治疗疑难杂病见长，对原发性肝癌的研究颇有心得。导师在几十年的临床工作中，遵循“实践出真知”的准则，勤于实践，不断探索。在临证时，强调“审证求因”“辨证施治”的重要性，重视肝癌致病“癌毒”的多样性、复杂性、多变性，不断探寻肝癌的病因、病理及卓有成效的治疗方法。本文以中医学理论为指导，在导师数十年研究本病的基础上，继承导师的学术思想，归纳肝癌病名及病因，为临床治疗的合理性有效性奠定基础，目的在于不断提高临床疗效。     1肝之生理病理     肝居中焦，具有主疏泄、主藏血之功。其为刚脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，郁则气滞或化火、生风、动阳，故而肝病病理因素复杂、兼夹；肝之性易动而难静，因五行生克乘侮的关系，肝病多延及他脏，诸如肝病及脾，肝病及肾等。临床可多见湿热毒瘀蕴结肝胆脾胃、肝肾阴亏、肝血不足之证。     2癌毒特性概述     根据对肝癌临床症状和特点的观察[5，6]，我们认为癌毒是导致肝癌发生和发展、变化的根本病因。癌毒既不同于单纯的六淫邪气，亦不同于一般的内生五邪，且不完全等同于脏腑功能失常所致的病理产物气滞、血瘀、痰凝、湿聚、邪毒，它是由于各种致病因素长期刺激，综合作用，相互胶结而产生的一类特殊毒邪。因此，癌毒既具有其基本组成的病理因素之致病特点，又具有独特的致病特征。由于形成癌毒的病理因素多样、错综、复杂，癌毒形成过程潜伏隐匿，因此癌毒具有复杂性、隐匿性。癌毒未成或未发病，混然难察；而癌毒一旦发病，则致病暴戾，易于扩散，预后极差。因此，肝癌初期临床症状不著，难以察觉；一经发现则多数已病达中晚期。癌毒既成，可沿经脉、络脉流注，随气血而至全身，在适宜的环境下新发肿瘤，形成原发病灶再发或转移至相邻部位，侵袭扩散形成转移病灶。因此癌毒具有复发性、扩散性。肝癌症情复杂，病情危重，治疗棘手；一旦发病，即便大力医治，仍难控制复发，转移；其预后不良，死亡率高，生存率低。故癌毒具有猛烈性、凶险性。癌毒内生源于各种致病因素，阻于肝胆局部。而癌毒形成之后，又可进一步阻滞气血津液的运行，加重气滞、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、邪毒等病理因素及证候，形成恶性循环，进而癌毒更甚。因此，癌毒不仅具有循环往复性，而且逾演逾烈。癌毒袭人，易耗正气。在肝癌的病程中，自始至终现一系列正气被癌毒耗伤的表现，如气血亏虚、气阴两虚，肝肾亏虚等证，症见神疲、倦怠、乏力、懒言、自汗盗汗、头晕耳鸣、脉细弱等。而且通常在没有干预治疗的情况下，虚弱症情加重，体质每况愈下。因此，癌毒具有耗损性。综上所述，癌毒除具有各组成病理因素的特点以外，尚具有复杂性、隐匿性、猛烈性、凶险性、循环往复性、耗损性等特性。     3肝癌病名溯源     原发性肝癌（Primary Liver Cancer，简称肝癌），为西医学病名概念，是指原发于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤。据其发病时常见的临床表现，诸如上腹症块、胁痛、黄疸、腹水等，可与中医病名的“肝积”“症积”“肥气”“黄疸”“癖黄”“臌胀”“癌”等互参。中医文献对此有较多记载，如《灵枢。邪气脏腑病形篇》曰“肝脉微急为肥气，在胁下。若覆杯，微缓为水瘕痹”。《济生方。总论》描述“肥气之状，在左胁下，覆大如杯，肥大而似有头足，是为肝积”等。     4肝癌病因探讨     《内经》曾言“喜怒不适……寒温不时，邪气胜之，积聚已留”，肝癌的发生，并非单因所致、朝夕使然，而是与饮食内伤、情志失调、外邪侵袭、肝病迁延、先天禀赋不足和脏腑虚弱等内外因素密切相关。正是由于各种内外病因的影响及相互作用，引起多种病理因素，诸如气滞、血瘀、痰凝、湿浊、湿热、火郁热毒等各种邪毒胶结难解，内生“癌毒”，暗结“恶肉”，变生“症积”，邪气炽盛，多脏受累，正气大伤。     4.1饮食不节     《素问。平人气象大论》曰：“人以水谷为本。”饮食规律、饥饱适宜、卫生清洁、营养均衡，脾胃健运，气血生化充足，是维持健康的基本条件。反之，嗜食肥腻、酗酒无度、饮食不节、霉腐不净，都可使脾胃受损。脾失健运，不能化生、输布水谷精微，从而酿生湿浊、内生痰浊，困阻中焦；或湿浊日久郁而化热、食滞酿生湿热，故有湿热蕴毒结于胁部，熏蒸肝胆。湿浊、痰浊、湿热困遏肝脾，阻气碍血，气滞血瘀。各种因素胶结难解，癌毒内生，变生症积，结于胁肋，发于肝胆，本病乃生。正如《济生续方》中在论述积聚病因时所言：“凡人脾胃虚弱，或饮食过度或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。现代研究已证明，摄入高含量黄曲霉素、亚硝胺类物质饮食物的人群，其肝癌发生率显著高于普通人群[7]，说明饮食物中的确含有致癌物质，不洁饮食与不当的饮食习惯可诱发肝癌的发生。     4.2情志所伤     《素问。阴阳应象大论》曰“怒伤肝……思伤脾……”。情志不遂，七情太过或不及均可引起体内气血运行失常及脏腑功能失调，易于致病。就肝癌而言，抑郁恼怒伤肝，忧思气结伤脾，长期情志失调，一方面导致肝失条达，气机不畅，气血运行涩滞，津聚痰阻水停，致使气滞、血瘀、痰凝、湿浊内生；另一方面导致肝脾不调，脾虚不健，水谷精微失于输布，酿生湿浊，湿蕴化热，热蕴成毒。上述多种病理因素胶结难解，内生“癌毒”，蕴结“恶肉”，发为本病。正如《灵枢。百病始生篇》曾言“内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣。“有研究显示，社会心理因素在肝癌的发病中不可忽视。如对普通人群组与肝癌组患者进行的艾森克个性问卷表明，肝癌组的N分值显著高于对照组。表现为情绪不稳定，易于焦急、紧张易怒，且抑郁多愁善感，情绪过分，对外界刺激的反应强烈[8].从而说明不良情绪与肝癌发生之间的密切关系。     4.3外邪侵袭     《灵枢。百病始生篇》曰：“虚邪之中人也，始于皮肤……入则抵深……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留不去，息而成积。”指外感六淫之邪入侵，由表入里，停留于经络之中，使气血凝滞，痰凝毒聚，经络及脏腑功能失调，以致疾病产生。就肝癌而言，若外感湿浊、湿热疫毒之邪侵袭人体，郁遏不达；正气本虚不能逐邪外出，湿浊、湿热蕴于脾胃，熏蒸肝胆，致脾运不健，肝失疏泄，胁痛、黄疸乃成。或因湿毒迁延留滞，气血津液运行受阻，而有湿浊、湿热、湿毒、气滞、痰浊、血瘀互相胶结，化为“癌毒”，侵袭肝胆，日久积渐，遂成本病。     4.4肝病久延肝病错综，累及多脏，传变迅速，易于变生他疾。如胁痛、黄疸日久，正气渐伤，而湿热、邪毒内蕴，迁延难消。肝之疏泄失职，气血失和，津停水聚，瘀血、痰浊内生，或与迁延之湿热、邪毒相合，致生癌毒，症积乃成。肝体阴用阳，肝病日久，肝旺脾虚，或木郁犯脾；乙癸同源，子病及母；故临床又极易出现肝脾不调、肝肾阴亏之证。邪实难除，留恋不已；正虚渐显，元气大伤。因此，肝癌患者常常出现邪盛正虚的证候特征。我国肝癌患者中约80%左右有乙型肝炎病毒感染史，约30%～40%有丙型肝炎病毒感染背景，HBV与HCV感染对肝癌的发生有相加作用[9，10].许多肝炎患者已合并有肝硬化，继而发生肝癌。总结肝癌发病相关病史，常有肝炎，肝硬化，肝癌三步曲之说。     4.5素体禀赋《医宗必读。积聚》中说：“积之成也，正气不足而后邪气居之”，体质状况的好坏决定了疾病的发生，发展与变化。素体禀赋不足、年老体弱，或他病迁延、劳倦过度等原因均可导致气血不足，五脏虚弱，阴阳失调。张元素曾言：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”受之于父母的先天易感体质、机体不健或脏腑虚弱，特别是脾失健运、后天不足、气血两虚是肝癌发病的基础；而情志不遂、饮食内伤、外邪侵袭等病因，致使内外合邪、酿生癌毒、留滞体内、恶肉凝结于肝胆，是肝癌发病的条件。有学者对家族性肝癌作调查研究，发现由遗传因素所致者在肝癌发生中约占50%左右[11].充分说明先天禀赋不足、基因遗传对肝癌发生的重要影响。