肝癌介入治疗规范化条例

·化条例· 肝癌介入治疗规范化条例 (草案) 中华医学会中华放射学杂志编委会介入放射学组 　　肝癌是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一。 长期以来 ,手术切除被认为是肝癌的最好治疗手段。然而 , 由于肝癌常常是多中心发病 ,并易侵犯肝内血管 ,迅速播散 全肝 ,而且往往伴有严重的肝硬化背景 ,所以许多患者就医 时 ,已不适于手术治疗。据文献报道 ,即使是小的孤立性早 期肝癌 ,手术切除的 5 年生存率最好也只有 35 %。介入放射 学的出现 ,为肝癌的治疗开辟了一条崭新的广阔道路。尽管 介入医学应用于肝癌还不到 20 年的时间 ,但已取得了公认 的可喜成绩。它不仅改善了许多中晚期不能手术治疗的肝 癌患者的生存质量 ,而且即便是对早期肝癌的治疗 ,也完全 可与手术切除相媲美。为了大力推广和不断规范介入医学 在临床上的应用 ,进一步提高肝癌介入治疗的疗效 ,在广州 会议广泛征求专家意见的基础上 ,特制定此条例 (草案) 。 肝动脉栓塞术或肝动脉化疗栓塞术 一、适应证和禁忌证 严格地说 ,除了患者对碘过敏外 ,各期肝癌均是肝动脉 栓塞术 (transcatheter arterial embolization ,TAE) 的适应证 ,无绝 对的禁忌证 ,但一般认为以下情况不适于 TAE。 11 门脉主干癌栓 ,无明显门脉侧支形成。 21 严重的门脉高压 ,胃底和食管贲门静脉重度曲张 ,有 破裂出血的危险。 31 严重肝、肾功能不全。 41 肿瘤巨大 ,大于肝脏整体体积的 70 %以上。 51 下腔静脉癌栓。 61 患者血清胆红素大于 50μmol/ L。 71 凝血酶原时间大于正常的 2 倍以上。 81 血浆白蛋白小于 25 g/ L。 91 大量腹水。 101 胆管癌栓 ,血转氨酶明显升高 ,伴明显黄疸。 111 肝储备功能较差或重度肝硬化 ,肝功能属 Child C级 或 Okuda Ⅲ期。 121 全身状况差或恶病质。 131 严重的肝动脉2门静脉瘘或肝动脉2肝静脉瘘 ,不易 栓塞封堵。 141 下述病理类型肝癌一般也不宜行 TAE 治疗 : (1) 弥 漫型少血供型肝癌 ; (2) 胆管细胞型肝癌 ; (3) 细胞分化属低 分化或未分化型肝细胞肝癌 ; (4)硬化型肝癌。 二、术前准备 11 术前 1 天做好碘过敏试验。 21 术前做肝、肾功能检查 ;术前查甲胎球蛋白、血常规 及出、凝血时间。 31 穿刺部位备皮。 41 术前明确诊断 ,最好做出病理类型诊断。 51 术前 6 h 禁食。 61 向病人说明手术特点 ,取得病人配合 ,必要时给予镇 静剂。 71 穿刺、造影器材的准备 :随着新型造影器材的不断出 现 ,给患者带来的创伤越来越小 ,而且操作也越来越便利 ,所 以有条件的单位应尽量使用。TAE 常用器具可概括为以下 几种 : (1)穿刺针 :一般选用 7 cm 长 ,18 G薄壁穿刺针。(2) 导管鞘、导管、导丝 :一般选用 5～6 F导管鞘 ,配以 4～5 F 导 管和 01035 或 01038 in (1 in = 2154 cm) 导丝、交换导丝等。 肝动脉插管一般选择肝动脉 (RH) 导管 ,根据具体患者的血 管解剖和操作者的习惯 ,可灵活选用其他形状和规格的导 管。超选择插管困难者 ,宜选用同轴微导管。所用亲水超滑 导丝、微导管应为 1 次性使用。 81 准备好动脉穿刺包。 三、操作程序 (一) 动脉穿刺插管 一般选择股动脉 (下入路) ,如果下入路不宜穿刺或插管 困难者 ,可选择腋动脉或锁骨下动脉 (上入路) 。股动脉穿刺 点一般选择腹股沟韧带下 110～115 cm ,股动脉搏动明显处。 穿刺点消毒、铺巾 ,逐层麻醉 ,采用 Seldinger 穿刺技术 ,穿刺 成功后 ,经导丝引入导管 ,电视监视下 ,行选择性腹腔动脉和 肠系膜上动脉插管。 (二) 选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉和 (或) 其他血管 造影 插管成功后 ,常规行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影 ,并 行脾动脉或肠系膜上动脉插管间接门静脉造影。认真分析 造影表现 ,了解肿瘤的供血特点 ,判断有无肝内、外动脉变 异 ,有无异常的肝动脉2门静脉和 (或) 肝动脉2肝静脉分流 , 以及门静脉癌栓的情况。并根据肿瘤染色情况 ,判断是否有 肝外寄生血管供血的可能 ,从而根据肿瘤所在部位行其他血 管造影 ,包括下位肋间动脉、膈下动脉、肾动脉发出的肾上腺 下动脉、肾上腺中动脉、胃左动脉、腰动脉、内乳动脉等 ,以期 完全觅到肿瘤的所有供血来源。 (三) 经导管化疗栓塞 根据造影结果 ,选择栓塞材料的种类并估计栓塞剂的用 量 ,先行经导管化疗药物灌注 ,然后借助超滑导丝引导行超 选择插管 ,尽量将导管尖端置于肿瘤的供血动脉。如有多支 供血动脉 ,应分别插管 ,必要时可使用同轴微导管。插管到 ·788·中华放射学杂志 2001 年 12 月第 35 卷第 12 期　Chin J Radiol , December 2001 , Vol 35 , No. 12 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 位后 ,在电视监视下行栓塞治疗。一般选用超液化碘油作为 栓塞剂 ,使用前与化疗药物混合。如有肝动脉2门静脉瘘和 (或)肝动脉2肝静脉瘘 ,可先用明胶海绵封堵 ,再注入碘油 , 也可将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合 ,然后缓慢注入。碘 油的用量和分配应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动 脉的多寡灵活掌握。 栓塞完后 ,行肝动脉造影 ,了解肝动脉阻断情况 ,栓塞满 意后拔管 ,穿刺点压迫止血 5～10 min ,观察不出血后 ,局部 加压包扎。 四、术中、术后 11 所有穿刺、插管、灌注、栓塞等技术操作均应轻柔 ,切 忌粗暴。 21 插管前经导管鞘注入适量肝素盐水 ,并在操作过程 中经导管间断注入适量生理盐水 ,以防导管鞘及导管堵塞。 31 导管插入后 ,在造影前常规经导管注入氟美松10 mg。 41 灌注化疗前 ,可经导管注入止吐药。 51 栓塞前 ,应行间接门静脉造影 ,了解门静脉情况。如 果门静脉主干完全阻塞 ,不宜再行栓塞治疗。 61 如果有明显的肝动脉2门静脉分流或肝动脉2肝静脉 分流 ,应慎行栓塞治疗。栓塞前应选用明胶海绵颗粒封堵瘘 口 ,造影观察瘘口闭塞后 ,再行栓塞治疗。 71 应在电视密切监视下 ,缓慢注入碘油 ,并注意碘油的 流向和肿块的碘油聚集情况 ,避免异位栓塞。 81 化疗、栓塞过程中 ,应密切注意病人反应 ,如患者述 疼痛明显 ,可经导管注入少量 2 %的利多卡因 ,再行栓塞治 疗。如病人反应比较重或感觉难以忍受 ,应立即停止操作。 91 患者心功能不全者 ,应在心电监护下进行化疗、 栓塞。 101 拔管后注意局部加压止血包扎 ,病人平躺卧床 24 h , 穿刺肢体止动 ,并注意观察穿刺肢体末端动脉搏动情况。 111 对于化疗者 ,术后应适当输液、止吐治疗。 121 术后注意肝、肾功能的变化 ,积极保肝、支持治疗。 131 术后注意患者生命体征的变化 ,对症处理栓塞后综 合征。 141 术后常规应用抗生素预防感染。 151 注意观察有无并发症的发生 ,并予积极处理。 五、化疗、栓塞方法的相关技术、应用范围及注意 事项 (一 ) 经导管肝动脉灌注化疗 ( transcatheter arterial infusion , TAI) 肝动脉插管灌注化疗与一般静脉化疗比较 ,具有肿瘤局 部药物首次通过浓度高 ,而全身毒副作用相对较轻的特点。 在行 TAI时 ,一般不必行超选择插管 ,将导管头端置于肝总 动脉即可 ,或将导管头放在腹腔干 ,部分化疗药经门静脉循 环回流入肝 ,对于有门静脉参与供血者 ,可起到门静脉灌注 化疗的作用。然而 ,此法可因高浓度的化疗药物流入胃肠道 及胰腺的供血动脉 ,相对增加了不良反应的发生率。TAI 一 般采用多种化疗药物联合使用 ,常用的有 52氟尿嘧啶、丝裂 霉素2C、阿霉素类、顺铂等。灌注化疗可以采用 1 次性冲击 法或者导管留置灌注法 ,前者方法简便 ,应用较多。导管留 置法配以自动滴注泵 ,将化疗药物缓慢注入。此法可连续灌 注 ,进行正规的动脉内化疗 ,效果相对较好 ,副作用也较轻。 其缺点是技术较复杂 ,自动泵价格昂贵 ,并且留置管可以引 起血栓或感染 ,目前此法尚未普及。需要指出的是由于肝癌 对化疗药物不太敏感及其本身的毒副作用 ,所以 ,一般不主 张单纯使用 TAI ,在临床应用中 ,常与 TAE等技术联合运用。 (二) TAE 或肝动脉化疗栓塞术 ( transcatheter arterial chemoembolization , TACE) TAE一般与 TAI联合应用 ,适用于可行介入治疗的各种 类型肝癌 ,相关技术要求和注意事项如下。 11 充分显示肿瘤的全部供血血管和判断血管变异 :TAE 前应常规行腹腔干和肠系膜上动脉造影和间接门静脉造影 , 仔细分析造影表现 ,判断肿瘤供血来源、血供特点以及门静 脉和肝静脉的显影情况 ,观察有无肝动脉变异 ,有无肝、胃动 脉和肝、胰动脉间的吻合 ,注意胆囊动脉的开口 ,门静脉有无 癌栓 ,有无肝动脉2门静脉瘘和肝动脉2肝静脉瘘 ,有无门静 脉高压所致的门静脉离肝血流现象或侧支血管的开放情况。 如果肿瘤染色不均或染色缺损 ,在除外肿瘤坏死因素所致 外 ,应想到肝外动脉寄生供血的可能 ,并根据肿瘤的大小和 所在部位 ,分别行膈下动脉、下位肋间动脉、肾上腺动脉、腰 动脉、内乳动脉等血管造影 ,以期完全觅到肿瘤的全部供血 血管。 2. 慢注射血管造影技术的应用 :行目的血管超选择插管 后 ,以缓慢的注射速度 (1～ 2 ml/ s) ,较长的注射时间 (10 s 以 上)行目的血管造影 ,可使肝内小病灶得到充分的对比剂充 盈 ,从而得以清晰显示。 31 球囊导管阻断下肝动脉造影 :采用端孔球囊导管 ,造 影前充盈球囊阻断血流 ,从而提高目的血管内对比剂的浓 度 ,以便于肝内小病灶的检出 ,此法目前应用不多。 4.药物法肝动脉造影 :插管成功后 ,经导管注入适量血 管收缩剂后再进行造影。正常血管或炎症性增生血管因药 物作用而收缩 ,而肿瘤血管由于缺乏正常弹力纤维而无收缩 反应 ,从而使更多的对比剂流入病变区 ,有助于小病灶的清 晰显示。 5. 超选择插管 :根据肝动脉造影表现 ,判明了肿瘤供血 动脉后 ,借助于超滑导丝引导行超选择性肿瘤供血动脉插 管 ,使导管尖端避开“正常”肝动脉、胆囊动脉、胃十二指肠动 脉、变异的肝2胃动脉或肝2胰动脉 ,尽量把导管尖端置于肿 瘤供血动脉处 ,插管困难者 ,可使用同轴微导管技术。 (三)栓塞剂的选择 11 碘油 :是理想经典的栓塞剂 ,可较长时间选择性滞留 在癌组织内。使用前与化疗药物混合 ,可作为化疗药物的载 体 ,使化疗药物在肿瘤内缓慢释放 ,从而延长了化疗药物的 作用时间。由于碘油可选择性滞留在肿瘤内 ,所以碘油充填 肿瘤后能反映肿瘤的大小和形态变化 ,并能发现一般影像检 查难以发现的小病灶 ,准确地判断肿瘤的分布范围 ,为治疗 ·888· 中华放射学杂志 2001 年 12 月第 35 卷第 12 期　Chin J Radiol , December 2001 , Vol 35 , No. 12 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 的选择提供可靠的依据。常用的碘油有国产的 40 %碘 化油和进口的超液化碘油 ,后者黏度较低 ,易于注射 ,而且并 发症相对较少 ,应提倡使用。 21 无水乙醇 :是一种永久性液体栓塞剂 ,注入血管后可 引起血管内膜损伤 ,而致肿瘤凝固性坏死 ,永久闭塞血管 ,不 易形成侧支循环。无水乙醇一般用于经皮穿刺瘤内注射。 随着介入器具的不断改进和导管技术的不断进步 ,无水乙醇 可用作血管内永久性栓塞剂 ,在栓塞前务必确保导管位于肿 瘤血管内。一般将其与碘化油混合使用 ,两者的比例为 1∶1～1∶3 之间 ,在透视观察下缓慢注入 ,以免正常肝组织的 损伤。 31 聚乙烯醇 :是一种长期栓塞剂 ,使用前与对比剂混 合 ,经导管缓慢注入 ,注意其流向。对伴有较大动静脉瘘的 肝癌 ,有可能导致肺栓塞 ,应慎用。 41 明胶海绵 :是一种中期栓塞剂 ,较常用 ,一般用于伴 有动静脉分流的肝癌 ,使用前将其剪成 1～2 mm3 大小的颗 粒 ,与对比剂混合注入。 51 不锈钢螺圈 :不能栓塞肿瘤内微小血管 ,一般不单独 使用。可用于动静脉瘘口的封堵 ,或在碘油栓塞前 ,用于栓 塞无法避开的胃十二指肠动脉或其他肝2胃动脉 ,从而避免 因碘油可能误栓而引起的并发症的发生。 61 其他栓塞剂 :携带化疗药物的各种缓释微球 ,放射性 微球 ,各种中药乳剂等 ,可作为碘油的补充 ,可尝试使用。 (四) TACE技术要求和注意事项 根据血管造影表现 ,将导管超选择插至肿瘤供血动脉 , 在荧光屏监视下缓慢注入碘油 ,注射过程中 ,仔细观察碘油 流向和聚集情况 ,碘油如有返流和血管持续铸型 ,应停止 注射。 如肿瘤有多条供血动脉或存在肝外动脉寄生供血 ,应同 时分别插管栓塞 ,根据血供比例的不同 ,充分估计和合理分 配栓塞剂用量 ,力求使肿瘤完全栓塞 ,肿瘤内碘油均匀聚积。 如有较大的动2门脉或动2静脉瘘时 ,在注入碘油前选用不锈 钢圈或 (和)明胶海绵块封堵瘘口 ,注射对比剂观察瘘道闭塞 后 ,方可行碘油栓塞治疗。 栓塞过程中 ,患者可出现不同程度腹胀、不适、腹痛等症 状 ,疼痛明显者 ,可经导管注入少量 2 %利多卡因 ,可以 缓解。 栓塞结束后 ,使用生理盐水将滞留于导管内的碘油冲洗 干净 ,方可拔管。 肝癌的特殊栓塞方法 一、肝动脉2门静脉联合栓塞技术 肝癌的血供绝大部分来自肝动脉 ,但门静脉也参与小部 分 (5 %～10 %) 供血 ,特别是肿瘤周边部分。为彻底栓塞肿 瘤的供血血管 ,在肝动脉栓塞的同时 ,经皮穿刺门静脉 ,超选 择插管 ,栓塞肿瘤的门静脉供血血管。此法适用于肿瘤范围 局限于肝段之内者 ,门静脉栓塞不应超过 35 %。该法肿瘤 血管栓塞完全 ,肿瘤坏死彻底 ,疗效好。然而操作技术较复 杂 ,创伤相对较大 ,不可盲目进行。 二、肝段、肝亚段及亚亚段栓塞术 一般借助于同轴微导管行超选择性肝段、肝亚段、甚至 亚亚段肝动脉插管 ,加压注入碘油 ,碘油可经末梢动脉2静脉 瘘或动2门脉间的潜在吻合 ,达到同时栓塞肝动脉和末梢门 静脉的双重栓塞目的。栓塞过程中 ,患者往往有明显痛感 , 可经导管注入少量利多卡因缓解之。本法效果比一般 TAE 好 ,然而操作有一定难度。随着导管器械的不断更新和插管 技术的不断进步 ,在小肝癌的介入治疗中 ,应积极推广此项 技术。 三、暂时阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术 适用于局限于 1 个肝叶、肝段的肿瘤及伴有明显肝动脉2肝静脉瘘者。肝动脉超选择插管成功后 ,在用球囊导管阻 断肿瘤所在叶、段的引流肝静脉的情况下 ,行肝动脉栓塞。 这样不仅延长了化疗药物与肿瘤细胞的接触时间 ,而且由于 灌注压力的升高 ,可起到动2门脉联合栓塞的目的。同时还 可避免碘油经肝动脉2肝静脉瘘流入体循环 ,引起误栓。注 意球囊导管阻断肝静脉的时间不能太长 ,一般不宜超过 60 min。 四、无水乙醇2碘化油联合化疗栓塞术 适用于膨胀性生长的肿块型和结节型肝癌。弥漫浸润 型肝癌、门脉有癌栓时或肝功能较差者不宜使用。栓塞前务 必超选择插管 ,确保导管位于肿瘤的供血动脉内 ,避开正常 血管。无水乙醇与碘油的比例在 1∶1～1∶3 之间 ,并可与化 疗药物混合 ,注射速度应缓慢 ,注意严密观察栓塞剂的流向 , 如有返流 ,应立即停止注射 ,以免引起不良后果。 五、经皮穿刺肝总动脉导管药盒系统置入术 11 适应证 :肝脏巨大肿瘤 ,肿瘤体积大于整肝体积的 70 %以上 ;弥漫型肝癌 ;少血供肝癌 ;弥漫转移性肝癌 ;其他 不适于 TAE者。 21 禁忌证 :无绝对禁忌证 ,然而一般不用于肝脏单发结 节状或肿块型肝癌。TAE治疗效果较好者不宜采用此法 ,因 为一旦置入此系统 ,由于其占据了插管通道 ,所以不便再行 TAE治疗。另外 ,如果置入导管堵塞或移位 ,此系统便失去 了作用。所以 ,术前应慎重考虑。 31 操作技术 :一般选择左锁骨下动脉插管 ,也可选择股 动脉穿刺插管。穿刺成功后 ,常规行腹腔干或肝总动脉造 影 ,根据造影结果 ,决定置入系统导管尖端的位置 ,一般将其 置入肝总动脉。造影后 ,经造影管引入交换导丝 ,撤回造影 管 ,沿交换导丝导入灌注药盒导管 ,到位后 ,回撤导丝 ,试注 射少量对比剂 ,观察并调整导管尖端位置 ,然后将导管末端 与置入泵连接 ,最后将泵埋置于皮下 ,缝合包扎。 41 注意事项 :置入导管尖端位置正确后 ,方可将其与药 泵连接 ,并注意在操作过程中避免置入的导管移位。为了保 持置入导管通畅 ,应定期 (2 周左右) 向药泵内注入适量肝素 水。每次经药泵注药化疗栓塞前后 ,均应用肝素水冲洗 药泵。 ·988·中华放射学杂志 2001 年 12 月第 35 卷第 12 期　Chin J Radiol , December 2001 , Vol 35 , No. 12 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 化疗栓塞后合并症的预防与处理 11 栓塞后综合征 :轻微反应可不予处理 ,如有严重的腹 痛、发热 ( ≥3815 ℃) 、呕吐等 ,应予对症处理。 21 穿刺部位血肿 :如有活动出血者 ,必须立即再次压迫 止血、加压包扎、固定。血肿无活动出血者 ,可行局部理疗促 进吸收。如血肿较大压迫动脉 ,应切开引流 ,清除积血。 31 远端肢体动脉血栓形成 : 应争取血管造影 ,溶栓 治疗。 41 动脉内膜损伤、剥离 :注意操作轻柔 ,切忌粗暴 ,不宜 在肝动脉内反复长时间试插。 51 动脉穿破、假性动脉瘤形成 :操作过程中如发现对比 剂外溢 ,应立即后撤导管 ,留置观察患者血压、脉搏的变化 , 必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大 ,应急诊手术 处理。 61 继发感染或肝脓肿形成 :应注意严格的无菌操作 ,术 后如有感染征象 ,应用大剂量抗生素治疗 ,脓肿局限化以后 , 可穿刺引流。 71 肝功能减退或衰竭 :栓塞后多数病人有一过性肝功 能异常 ,大多于 3～10 d 内恢复至栓塞前水平 ,可给予维生 素、蛋白等保肝治疗。栓塞前间接门静脉造影如发现门脉主 干完全阻塞 ,而又无侧支形成者 ,应避免行栓塞治疗 ,以免肝 功能衰竭。肝功能衰竭无法恢复者 ,条件许可情况下 ,可行 肝移植治疗。 81 肝癌破裂出血 :一旦发生 ,应扩充血容量 ,积极给予 内科保守治疗 ,效果不佳者 ,在血压稳定的情况下 ,可行急诊 肝动脉栓塞止血。栓塞剂一般选择明胶海绵 ,使用时将其剪 成 1～2 mm3 大小的颗粒 ,与对比剂混合注入。 91 食管、胃底出血 : TAE 术后止吐、抗酸、保护胃黏膜、 护肝治疗可预防或减少食管、胃底出血的发生。在肝癌栓塞 治疗前 ,应仔细观察分析造影表现 ,判断有无变异的肝2胃动 脉。栓塞时应密切观察碘油的流向 ,避开变异的肝2胃血管 , 可预防因误栓而致的消化道出血。如系食管、胃底静脉曲张 而致的出血 ,可行内镜下硬化治疗 ;效果不佳者可经自发性 脾2肾或胃2肾分流道途径行食管、胃底静脉曲张栓塞术 ,此 法安全可靠 ,效果满意 ,为治疗食管、胃底静脉曲张出血较理 想的方法。如此法仍无效 ,可采用经颈静脉肝内门腔静脉内 支架分流术 (TIPSS)治疗。 101 胆囊动脉栓塞 :应仔细观察胆囊动脉的起源 ,术中 注意观察有无碘化油进入胆囊动脉 ,如果胆囊壁显影 ,应调 整导管位置 ,禁用明胶海绵粉末 ,以免造成胆囊穿孔。一旦 胆囊梗塞发生 ,应行积极的内科保守治疗 ,效果不佳者 ,应手 术切除胆囊。 111 胰腺的损害 :为栓塞物流入胰腺的供血动脉所致 , 表现为不同程度的胰腺功能受损 ,严重者可表现为急性坏死 性胰腺炎。此并发症少见 ,但一旦发生 ,预后不良 ,应积极预 防。TAE时避免误栓胰腺供血动脉。坏死性胰腺炎发生时 , 应及时手术治疗。 121 脾梗死、脾脓肿形成 :应严格执行无菌操作 ,术中避 免明胶海绵等栓塞剂流入脾动脉。脾梗死发生后 ,应对症治 疗 ,如有脾脓肿形成应使用大量抗生素 ,必要时穿刺引流或 手术治疗。 131 脊髓损伤 :较罕见 ,在行下位肋间动脉造影时 ,应仔 细观察有无脊髓动脉显影 ,不应盲目栓塞。脊髓损伤一旦发 生 ,应及时行扩血管、脱水、改善微循环及神经营养治疗。 141 肺梗死 :多因栓塞剂经肝动脉2肝静脉瘘流入右心 , 从而栓塞肺动脉所致。TAE 时对存在肝动脉2肝静脉瘘者 , 应先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口 ,再行栓塞。或用球囊 导管暂时阻断肝静脉再行栓塞 ,可预防肺梗死的发生。 151 其他 :少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓 肿、肾梗塞等 ,应予注意。 疗效的判定与重复治疗 一、疗效判定的指标 肝动脉 TACE 的效果 ,常以肿瘤的大小、肿块内碘油聚 积情况、肿瘤血管的变化以及病人的生存率来评价。对于原 发性肝癌 ,甲胎球蛋白也是重要的疗效评价指标。 二、TACE术后检查方法 影像学方法是较理想的随访检查方法。 11 CT检查 :CT不但能观察病变大小的变化以及碘油的 聚积情况 ,而且螺旋 CT双期或三期增强扫描还可观察残留 肿瘤组织的血供变化以及观察门脉癌栓的变化 ,所以 TACE 术后 3～4 周 CT扫描应列为常规。 21 超声检查 :该检查方法简便易行 ,可观察肿瘤大小改 变情况。彩色多普勒血流显像也可观察介入治疗后肿瘤的 血流变化 ,但无法观察肿块的碘油聚积情况。 31 MRI检查 :MRI不仅能观察肿瘤的大小 ,而且成像不 受碘油的影响 ,可很好地显示介入治疗后肿瘤组织的病理 变化。 41 DSA 检查 :其优点在于可显示肿瘤血管的变化 ,动态 观察肿瘤血管和肿瘤染色的情况 ,为重复 TAE 治疗提供充 分的直接证据 ,然而此法具有一定的创伤性。 总之 ,在肝癌介入治疗后有很多随访检查方法 ,一般应 首选 CT扫描 ,必要时辅以其他检查方法。 三、疗效的评估 (一)近期疗效评估 TACE术后 ,根据肿瘤大小的改变、碘油的聚积情况、肿 瘤血管的变化 ,以及甲胎球蛋白的变化 ,将其疗效分为临床 治愈或明显好转、好转、稳定、进展或恶化 4 种情况。 11 临床治愈或明显好转 :肿块消失或缩小 75 %以上 ,碘 油均匀聚积 ,肿瘤血管完全闭塞或肿瘤边缘仅残留少许肿瘤 血管或肿瘤染色 ,甲胎球蛋白恢复正常。 21 好转 :肿块缩小 30 %～75 %左右 ,碘油不均匀聚积 , 碘油充填面积达肿块面积的 1/ 2 以上 ,肿瘤血管明显减少 , 甲胎球蛋白较术前明显降低。 31 稳定 :肿块缩小不足肿块的 30 % ,碘油呈斑片絮状聚 ·098· 中华放射学杂志 2001 年 12 月第 35 卷第 12 期　Chin J Radiol , December 2001 , Vol 35 , No. 12 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 积 ,碘油充填面积不足肿块的 1/ 2 ,肿瘤血管无明显减少 ,甲 胎球蛋白与术前比较无明显变化。 41 进展或恶化 :肿块增大 ,碘油呈散在斑点状聚积或无 明显碘油聚积 ,碘油聚积面积不足肿块面积的 1/ 3 ,肿瘤血 管明显增多 ,形成新的肝动脉2门静脉瘘或肝动脉2肝静脉 瘘 ,甲胎球蛋白较术前升高。 (二) TACE远期疗效的评估 评估指标除了上述肿瘤的大小、碘油的聚积情况、肿瘤 血管的变化及甲胎球蛋白的变化外 ,生存率是一项较好的评 价指标 ,常用的生存率指标有 1、3、5 年累计生存率 ,也可使 用中位生存率指标。 四、TACE重复治疗 为使肝癌组织完全坏死 ,重复治疗是必要的。2 次 TACE治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的 情况、肿瘤血管的变化 ,以及临床情况等综合判断。一般认 为首次和第 2 次 TACE的间隔时间以不超过 1 个月为宜。如 肿块明显缩小 ,碘油聚积良好 ,无明显新生血管形成 ,可适当 延长间隔时间 ,定期复查 CT。如重复 2～3 次 TACE 均未见 肿块增大和新病灶发生 ,肿瘤血管明显减少或消失 ,碘油均 匀聚积 ,甲胎球蛋白持续阴性 ,可认为已达 TACE临床治愈 , 近期不必再行重复治疗 ,注意随访观察即可。 肝癌的介入超声治疗 一、超声引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水乙醇 (一)治疗原理 乙醇在肿瘤组织内弥散 ,使肝癌细胞发生凝固性坏死 , 从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。 (二)适应证 11 单发肿块 ,直径小于 5 cm ,肿块有包膜。 21 多结节病灶不超过 3 个 ,肿瘤总直径不大于 5 cm。 31 肿瘤无肝内血管侵犯。 (三)禁忌证 11 有肝功能衰竭倾向者。 21 严重肝硬化、肝萎缩 ,门静脉高压 ,中等量以上腹水。 31 弥漫浸润型肝癌。 41 肿瘤巨大者。 51 硬化型肝癌和其他类型富含纤维组织的肝癌。 61 肿瘤位置不利于穿刺者。 71 严重出、凝血障碍。 81 患者不能配合者。 (四)术前准备 11 器材的准备 :超声引导装置 ,22 G细穿刺针 ,5～10 ml 注射器数支 ,超声引导穿刺包 ,医用无水乙醇。 21 实验室检查 : 患者常规行肝、肾功能 ,血常规 ,出、凝 血时间检查。 (五)操作程序 11 穿刺点的选择和患者的体位 :根据肿块所在的部位 选择穿刺点 ,患者体位以便于术者操作和患者舒适为原则 , 可取仰卧位、右前斜位或左侧位。 21 穿刺操作 :穿刺部位皮肤常规消毒、铺巾 ,换无菌穿 刺探头 ,安装穿刺引导架 ,术者戴无菌手套 ,穿刺点逐层麻 醉 ,影像监视下 ,嘱患者屏气 ,将穿刺针刺入病灶。 31 注射无水乙醇 :当针尖抵达预定部位后 ,拔出针芯 , 接 5～10 ml 注射器 ,向肿瘤内缓慢注射无水乙醇。注射从肿 瘤深部开始 ,边注射边退针至肿瘤浅部。注射时 ,应在肿瘤 内多点、多方向、多层面注射 ,每个注射点注入乙醇 015～ 110 ml左右 ,使乙醇在肿瘤内充分弥散。 41 术毕处理 : 退针、穿刺点无菌敷料包扎。 (六)注意事项 11 穿刺途径必须避开大血管 ,穿刺针尖必须位于肿瘤 内 ,回抽无回血 ,方可推注乙醇。 21 术中可给予镇静剂。 31 乙醇的注入量可根据肿瘤的最大直径粗略估计 ,以 10～15 ml/ cm计算 ,但一般不应超过 30 ml。 41 术后无须特殊处理 ,观察 1～2 h ,如无异常情况 ,可离 开。间隔 1～2 周可重复治疗。 二、其他介入性超声治疗技术 对于不适宜 TAE治疗的肝癌患者或 TAE 治疗效果欠佳 者 ,可考虑介入性超声治疗 ,TAE 也可与超声引导下介入治 疗联合应用。现常用的介入超声治疗方法 ,除了经皮穿刺瘤 内注射无水乙醇外 ,还有超声引导下经皮高能超声治疗、微 波治疗、激光治疗、射频消融治疗等 ,均取得了一定的效果 , 特别适用于小肝癌的治疗 ,条件许可情况下 ,可以选择使用。 [本条例 (草案)执笔起草人有 :100853 北京 ,解放军总医院放射 科 (李家开、于淼、张金山、巩月勤、肖越勇) ;首都医科大学附属北京 朝阳医院放射科 (翟仁友) ;中国医学科学院 协和医科大学 协和医 院放射科 (金征宇) ;北京大学第一医院放射科 (邹英华) ] (收稿日期 :2001205222) (本文编辑 :薛爱华) ·198·中华放射学杂志 2001 年 12 月第 35 卷第 12 期　Chin J Radiol , December 2001 , Vol 35 , No. 12 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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