不明原因的消化道

null不明原因的消化道出血诊断不明原因的消化道出血诊断芮小江前言前言 不明原因消化道出血（obscure gastrointesrinal bleeding OGIB）是指经常规的消化道内镜（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查）和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。 根据出血表现分为不明原因的隐性出血和不明原因的显性出血。前者可表现为反复发作的缺血性贫血和大便潜血阳性，而后者则表现为黑便、血便等肉眼可见的出血。 OGIB大约消化道出血总数的3-5%一、OGIB的病因一、OGIB的病因 OGIB的病因可能来自胃肠道，也可能来自胃肠道外，需要结合患者的年龄、既往史、家族史、用药史以及各种检查手段进行综合判断。null 1.上消化道来源 1）.食管/胃 反流性食管炎 糜烂性胃炎/溃疡/吻合口溃疡 输入襻残端溃疡/糜烂 食管、胃、十二指肠静脉曲张 Cameron糜烂伴食管裂孔疝 Dieulafoy病变 胃窦血管扩张 门脉高压性胃病 2）.小肠 十二指肠炎 口炎性腹泻 Meckel憩室 Crohn病null 2.下消化道来源 1）.结肠 憩室 缺血性肠病 溃疡性结肠炎 其他肠炎 感染（钩虫、鞭虫、蛔虫、结核性小肠结肠炎、阿米巴病、巨细胞病毒等） 2）.直肠 肛裂 痔疮null 3.任何胃肠道来源 肿瘤（尤其是小肠） 血管扩张/血管发育不良 口服药物引起（抗凝剂等） 血管炎/血管瘤 主动脉肠瘘 其他肿瘤（Kaposi肉瘤、淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤） 息肉 毛细血管扩张症（如Rendu-Qsler-Weber综合征） 淀粉样变性病 肝肾等脏器衰竭 放射性粘膜损伤 null 4. 肠外来源 胆道出血 胰腺出血 咯血 鼻咽部出血 人为因素 长跑后 5.没有原因可寻二、OGIB的诊断手段二、OGIB的诊断手段（一）病史及体格检查： 详细询问病史：症状、年龄、既往史、用药史、家族史等。 小于40岁的患者很可能是小肠肿瘤、 Meckel憩室、 Dieulafoy病变、遗传性息肉、克罗恩病、肠型过敏性紫癜等。 大于40岁的患者多见于消化道癌肿、血管性疾病（可以占到40%左右）；NASIDs引起的溃疡； Cameron糜烂；抗凝药物；以及一些比较少见的疾病如主动脉肠瘘、胰腺出血、胆道出血、淀粉样变。 既往史中有肾脏病史、结缔组织疾病均有发生血管病变引起出血的风险；外科手术后的可能是吻合口溃疡或糜烂；结缔组织及心脑血管病患者可能与非甾体类药物相关。null（二）内镜检查 1、常规内镜：包括上消化道内镜和结肠镜，是OGIB的初步检查，也是非常重要的检查。初次检查为阴性的患者必要时可复查，有助于发现初次检查是容易漏诊的血管扩张、息肉以及位于盲区的溃疡等。 null2、胶囊内镜：克服了传统插入式内镜所具有的耐受性差、不适用年老体弱等缺陷，检查方便、无创、无导线、无痛苦、无交叉感染，扩展了消化道检查的视野，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法。对OGIB的诊断阳性率在66-76%，并且对于持续性的出血的OGIB的诊断阳性率高于间歇性出血的OGIB，对于显性出血诊断阳性率高于隐性出血。 缺点：不能进行活检和治疗；遇肠段狭窄或梗阻时可能崁顿；出血较多时视野不清；价格高。null3、小肠镜：小肠镜是目前观察小肠病变的较好的手段。已经成为OGIB的重要检查方法。以往的推进式小肠镜仅能进入幽门下50-150cm不等，患者依从性差，操作技术要求高。目前新型的双气囊小肠镜具有插入深度好，诊断率高的特点，能够完成全小肠的检查，并且可以进行活检和治疗，对小肠出血的诊断率在60%以上。null（三）影像学检查： 1、全小肠钡剂造影（small bowel follow-through SBFT） SBFT对OGIB的诊断率不高，且假阳性率较高，因此使用较少；但如果怀疑为肿瘤、Crohn病、肠结核可考虑进行SBFT检查。 2、小肠钡灌： 小肠钡灌是经口或鼻插管至近端小肠后将钡剂导入，对小肠进行摄片或透视的方法，对OGIB的诊断率在10-21%，由于SBFT。 3、核素扫描： 核素扫描有助于诊断显性的OGIB（出血速率保持在0.1-0.4ml/min）。通过核素扫描可以大致确定出血点，但有一定的假阳性率及假阴性率，需要鉴别血池区积血是否为原发性出血灶。 null 4、血管造影： 血管造影是一项又创性检查，有助于诊断显性的OGIB(出血速率大于0.5ml/min)。与核素扫描相比，血管造影定位相对准确，并且能直接进行血管栓塞治疗，止血率高，但出血复发率也高。有肾衰和缺血性肠炎等并发症。 5、CT肠道造影（CTE） 目前处于探索应用阶段。小肠CT扫描时的血管成像对大血管畸形、结构异常和血管瘤有较好的检出率，因此具有很好的临床应用前景。 6、MR肠道造影（MRE） 目前尚处于探索性研究，国内应用较少，与CTE相比，检查相对麻烦，且显示病变能力较弱。null（四）外科手术和术中内镜检查 外科剖腹探查手术是OGIB最后考虑的手段。单纯的剖腹探查风险大且成功率低。而外科手术结合术中内镜检查可提高诊断率至50-100%。OGIB各种检查手段比较OGIB各种检查手段比较三、OGIB诊断流程三、OGIB诊断流程 消化道出血患者由技术熟练的医师在行常规上下内镜检查后仍未发现出血病灶，即可诊断为OGIB。 对于OGIB首先判断是隐形出血还是显性出血。如为隐形出血，可行小肠钡剂检查；对于显性出血，主张先行核素扫描或（和）血管造影，由于上述检查无需特殊设备，应作为一线检查方法。 如果结果是阴性，建议型小肠镜、胶囊内镜检查；如果以上检查仍为阴性，且有明显出血，应于外科协商进行剖腹探查，术中病变不明确的可行术中内镜。++ 推荐诊断流程不明原因消化道出血隐形出血小肠CT或 全小肠钡剂造影或 小肠钡灌相应处理显性出血血管造影或核素扫描 或小肠CT相应处理双气囊小肠镜或 胶囊内镜剖腹探查/术中内镜随访--+------++