第10章 椎管内麻醉

nullnull第十章 椎管内麻醉 麻醉学教研室 教学要求教学要求1、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的作用机制。 2、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。 3、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项。 4、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症。（自学）教学要求教学要求5、掌握蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞对机体生理机能的影响。 6、掌握蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及蛛网膜下隙阻滞后的并发症及其防治。 7、掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治。null 重点 1、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项 2、蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及共发症及其防治 难点 1、小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项 2、硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治 null 椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的名称，从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外麻醉相关联的硬脊膜外间隙，因此便将这两种麻醉方法归类于椎管内麻醉。 第一节 蛛网膜下隙阻滞第一节 蛛网膜下隙阻滞一、 概 述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散 (Bier 1861-1949)二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（掌握）二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响（掌握） （一）脑脊液的生理 成人脑脊液约120～150ml，其中60～ 70ml 存在于脑室，35～40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25～35mlnull脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.003～1.009。脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3 仅3～8个，无红细胞，葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0.10～0.25g/L null脑脊液的液压： 平卧时不超过100mmH2O （1mmH20 =9.8Pa） 侧位时70～170mmH2O 坐位时200～300mmH2O，随静脉压上升而增高 老年和脱水病人偏低 血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高 根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图 根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用； 自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。null 1．直接作用 （1）作用部位：据Cohen将 14C 标记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下隙，发现脊神经前后根和脊髓都吸收局麻药，推测为局麻药的直接作用部位。 （2）阻滞顺序：先从自主神经开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（A γ纤维）最后被阻滞。null （3）阻滞平面差别：一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段，运动神经阻滞平面又比感觉消失平面低1～4节段。 （4）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。 null 2．间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响：当局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 null（2）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便于腹部手术操作，是脊麻的优点。 （3）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。 （4）对生殖泌尿系统影响：脊髓T11 至L1 节段发出的交感神经节前纤维支配肾，但肾血管阻力并不受交感神经控制，脊麻对肾的影响是间接的。 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用（掌握）三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用（掌握）（一）适应证 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等。 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可避免止血带不适。null（二）禁忌证 1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，也应列为禁忌。疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 null 2．全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，故应禁忌。 3．高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。如果收缩压在160mmHg以上，舒张压超过110mmHg，应慎用或不用脊麻。 null 4．休克病人应绝对禁用脊麻。 休克处于代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。 5．慢性贫血病人只要血容量无显著减少，仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。 null 6．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。 7．老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻。 null 8．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，故应列为禁忌。 9．精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般不采用脊麻。 null（三）麻醉前准备和麻醉前用药 1．术前访视病人 麻醉医师术前访视病人应明确以下问题： （1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌证。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是否安全可靠。 （2）采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点。 （3）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治。null 2．麻醉前用药 蛛网膜下隙阻滞的麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。麻醉前晚常口服一定量安定类药或巴比妥类药。 （四）常用局部麻醉药（四）常用局部麻醉药1．普鲁卡因 纯度高的白色晶体，于麻醉时临时用脑脊液等溶解，为无色透明液体 成人用量100～150mg，最高剂量200mg，鞍区麻醉用50～100mg。小儿可按年龄和脊柱长度酌减 常用浓度为5%，最低有效浓度为2.5%，最高浓度为6% 持续时间仅45～90min，只适用于短小手术 其效果可靠，平面容易调节，失败机会少，故仍为临床所习用 null2. 丁卡因: 蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一 常用剂量为10～15mg，最高剂量为20mg 需用葡萄糖液配成重比重溶液后使用 常用浓度为0.33%，最低有效浓度为0.1% null3．利多卡因 起效时间1～3min 常用浓度为2%～3% 一般用量100mg，最高剂量120mg 用5%或10%葡萄糖液0.5ml即可配成重比重液null4．布比卡因 目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物 常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg 用0.5%～0.75%的浓度 用10%葡萄糖液配成重比重溶液。null（五）蛛网膜下隙穿刺术 1.体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 采用重比重溶液时，手术侧向下 采用轻比重溶液时，手术侧向上 鞍区麻醉一般取坐位null 2．穿刺部位和消毒范围 穿刺常选用L3-4 棘突间隙，此处的蛛网膜下 隙最宽（终池），脊髓至此形成终丝，无损伤脊髓之虑。 null3．穿刺方法 穿刺点用0.5%～1%普鲁卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润 常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种: （1）直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤。 （2）侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开1.5cm处作局部浸润，穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。 nullnull图11-1 直入与侧入穿刺法null（六）阻滞平面的调节 阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，同时用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻痹的进展情况，也有助于了解其作用范围。 null图11-2 脊神经的体表分布图11-3 脊柱的生理曲度图11-3 脊柱的生理曲度null （七）麻醉中管理 1. 血压下降和心率缓慢 阻滞平面超过T4后，常出现血压下降，多数于注药后15～30min发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐，面色苍白，躁动不安等症状。 null 2．呼吸抑制 当胸段脊神经阻滞后可引起肋间肌麻痹，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，病人潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀。 3．恶心、呕吐诱因有三： ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 ③手术牵引内脏四、蛛网膜下隙阻滞的并发症四、蛛网膜下隙阻滞的并发症（一）头痛 头痛是脊麻后最常见的并发症之一。 （二）尿潴留 （三）神经并发症 1 脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25%。累及第6对脑神经较多见，约占60%，其次为第7对脑神经，约占30%，其他神经受累只占10%。 null2 假性脑脊膜炎 也称无菌性或化学性脑脊膜炎 据报道发生率为1:2 000； 多在脊麻后3～4天发病，起病急骤； 临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性； 有时有复视、晕眩及呕吐。 3．粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则继发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜炎。null 4．马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复。神经系统检查发现骶尾神经受累，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。 5．脊髓炎 此类脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。 一、概 述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。 第二节 硬脊膜外阻滞（掌握）null根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类： 1．高位硬膜外阻滞 ：于C5～T6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。 2．中位硬膜外阻滞 ：穿刺部位在T6～T12之间，常用于腹部手术。 null 3．低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 4．骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。 null二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 （一）局麻药作用的部位 局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式。null（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 1．局麻药的容量和浓度 2．局麻药注射的速度 3．体位 6．妊娠 7．动脉硬化 8．其他 如脱水、休克及恶液质病人 null（三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为98%；腰部次之，为88.3%；骶管不出现负压。 （四）硬膜外阻滞的影响（四）硬膜外阻滞的影响1．对中枢神经系统的影响 硬膜外阻滞对中枢神经系统的直接影响有三方面： ①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕； ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥；null ③连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受，此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值（10μg/ml），而病人仅出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压。硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的。 null 2．对心血管系统影响 硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素： （1）神经性因素： ① 节段性地阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张。 ② 硬膜外阻滞平面高至胸4 以上时，心脏交感神经纤维麻痹，心率徐缓，心脏射血力量减弱。 null（2）药理性因素： ① 硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制，同时阻滞β-受体而致心排出量减少，酸血症时此抑制作用更为严重。 ② 肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增加，周围阻力下降。 （3）局部因素：局麻药注入过快，脑脊液压升高， 引起短暂的血管张力及心排出量反射性升高。 null 3．对呼吸系统影响 （1）阻滞平面的影响：普遍认为阻滞平面对呼吸功能有明显的影响，平面愈高影响愈大。当感觉阻滞平面在胸8 以下时，呼吸功能基本无影响，感觉阻滞达到胸2-4 或颈部，因膈神经受累，肺活量下降。故高位硬膜外阻滞的局麻药浓度宜低，还应有呼吸支持的准备。 null（2）局麻药种类、浓度的影响：在感觉阻滞平面相同时，利多卡因及布比卡因对呼吸影响最小，而依替卡因对呼吸的影响最大。关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对呼吸功能影响小，而2%可能引起通气功能下降，总的认为0.8～1%利多卡因对运动神经纤维影响最小。 null（3）硬膜外阻滞用于老年、体弱、久病或过度肥胖病人，如阻滞平面过高，在原来的通气储备不足的情况下会进一步低落，甚至低到不足以维持静息通气的程度。 null（4）其他因素：术前用药及辅助用药都有抑制呼吸中枢的作用，若用量大，会直接影响静息通气。手术操作如开腹、脏器牵引、填塞及手术体位等因素都在不同程度上干扰肺通气，加重硬膜外阻滞对呼吸功能的影响。 null 4．对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压下降至60～70mmHg 以下时，肝血流量减少26%；待血压恢复后，肝血流量也恢复正常。 null 5．对肌张力的影响 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定的肌松作用。 主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用。三、硬脊膜外阻滞的临床应用三、硬脊膜外阻滞的临床应用（一）适应证与禁忌证 主要适用于腹部手术； 颈部、上肢及胸部手术也可应用，管理稍复杂； 凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉 严重贫血、高血压症及心脏代偿功能不良者应慎用； 严重休克病人应禁用； 穿刺部位有感染病灶者，也视为禁忌； 呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸段硬膜外麻醉。（二）麻醉前访视和麻醉前用药（二）麻醉前访视和麻醉前用药1．麻醉前访视 目的在于 了解病情和手术要求，决定穿刺部位； 选择局麻药浓度和剂量； 检查病人循环系统代偿功能能否耐受此种麻醉； 检查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染； 既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常； 如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正。 null2．麻醉前用药 为预防中毒反应，术前1～2h给予巴比妥类药或苯二氮唑类药； 对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人，加用阿托品，以防脉率减慢； 对术前有剧烈疼痛者适量使用镇痛药； 病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增加镇静药用量，必要时加用神经安定药。 （三）常用局部麻醉药（三）常用局部麻醉药1．利多卡因 作用快，潜伏期短（5～12min）； 穿透弥散力强，阻滞完善； 常用1%～2%溶液； 作用持续时间1.5h； 成年人一次最大用量为400mg； 久用后易出现快速耐药性。 null2．丁卡因 常用浓度0.25%～0.33%； 用药后10～15min痛觉减退，20～30min麻醉始完全； 维持时间3～4h； 一次最大用量60mg。 null3．布比卡因 常用浓度0.5%～0.75%； 注药后4～10min起效，15～30min麻醉完全； 维持4～7h； 肌松弛效果只有在0.75%溶液时才满意。 （四）应用局麻药的注意事项（四）应用局麻药的注意事项1．局麻药中加用肾上腺素 目的在于减缓局麻药吸收速度，延长作用时间。 2．局麻药浓度的选择 决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是麻醉药容量； 决定阻滞深度和作用持续时间的主要因素是麻醉药浓度。null 3．局麻药的混合使用 临床上常将长效和短效局麻药及起效快和起效慢的局麻药配成混合液，以达到潜伏期短而维持时间长的目的。 null 4．注药方法 一般可按下列顺序慎重给药： ① 注射试验剂量：一般为3～5ml，目的在于排除误入蛛网膜下隙的可能。如果注药后5min内出现下肢痛觉和运动消失以及血压下降等症状，提示局麻药已误入蛛网膜下隙，严重时可发生全脊麻，应立即进行抢救。此外，从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。 null ② 注入试验剂量后5～10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3～5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量。 null ③ 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1/2～1/3。以后可根据需要追加维持量，直至手术结束。 null（五）硬膜外间隙穿刺术 1．体位 硬膜外阻滞穿刺的体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位，具体要求与蛛网膜下隙阻滞法相同。null 2．穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙。连续硬膜外穿刺点，可比单次法者低1～2个棘突间隙。null3．穿刺术 颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法； 胸椎的中下段、棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用侧入法。 null （1）直入法：在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润，局麻必须完善，否则疼痛可引起反射性背肌紧张，增加穿刺困难。 （2）侧入法：侧入法是在棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。nullnull 4．硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后，根据阻力的突然消失、负压的出现以及无脑脊液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外间隙。 （1）阻力突然消失：当穿刺针抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感。 （2）负压现象：临床上常用负压现象来判断硬膜外间隙。 null（六）连续硬膜外阻滞置管方法（六）连续硬膜外阻滞置管方法 1．插管操作步骤 ①插管时应先测量皮肤到硬膜外间隙的距离。将穿刺针全长减去针蒂至皮肤的距离即得。 null② 操作者以左手背贴于病人背部，以拇指和示指固定针蒂，其余3指夹住导管尾端；用右手持导管的头端，经针蒂插入针腔，进至10cm处稍有阻力，表示导管已到达针尖斜口，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外间隙；继续缓慢插入3～5cm，至导管的15cm刻度处停止。 null ③ 拔针时，应一手退针，一手固定好导管，以防将导管带出。在拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。 null④调整好导管在硬膜外的长度。如插入过长，可轻轻把导管向外拉至预定的刻度。 ⑤导管尾端接上注射器，注入少许生理盐水，应无阻力，回吸无血或脑脊液，表示导管通畅，位置正确，即可固定导管。 （七）硬膜外阻滞平面的调节（七）硬膜外阻滞平面的调节1．导管的位置和方向 头侧置管时，药物易向头侧扩散； 尾侧置管时，药液多向尾侧扩散。 null 2．药物容量和注药速度 容量愈大、注速愈快、阻滞范围愈广，反之则阻滞范围窄。 null 3．体位 硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响，故临床可不必调整体位。null4．病人的情况 婴幼儿的硬膜外间隙窄小，药液易向头侧扩散，所需药液量小。 老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁，药液的外泄减少，阻滞范围容易扩大，用药量需减少20%。 null（八）硬膜外阻滞失败 硬膜外阻滞失败一般包括三种情况： ① 阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）； ② 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）； ③ 完全无效。null原因： 麻醉人员自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误； 用具不合适：穿刺针斜面过长，导管质地过硬，都增加穿破硬膜的可能性，尤以后者易造成不易发觉的穿破。 null（2）病人因素： ①多次接受硬膜外阻滞，由于反复创伤、出血或药物的化学刺激，硬膜外间隙因粘连而变窄，甚至闭锁，穿刺针穿过黄韧带后往往也可穿破硬膜； ②脊柱畸形或病变，腹内巨大肿块或腹水，脊柱不易弯曲而造成穿刺困难，反复试探性穿刺时有可能穿破硬膜；null③老年人韧带钙化，穿刺时用力过大，常在穿过黄韧带后滑入蛛网膜下隙，故老年人穿破率比年轻人高2倍； ④因先天性硬膜菲薄，致有反复穿刺反复穿破的报道； ⑤小儿由于其硬膜外间隙较成人更为狭窄，操作更加困难，且必须在全麻或基础麻醉下操作，更易穿破硬膜。 null（二）穿刺针或导管误入血管 预防措施有： ①导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐； ②导管置放就位后注局麻药前应抽吸，验证有无血液； ③常规地通过导管先注入试验剂量局麻药； ④导管及盛有局麻药的注射器内如有血染，应警惕导管进入静脉的可能性。null并发症： （一）空气栓塞 （二）穿破胸膜 （三）导管折断 （四）全脊麻 （五）异常广泛阻滞 （六）脊神经根或脊髓损伤 （七）硬膜外血肿 （八）感染 null 硬膜外阻滞穿刺间隙的选择 手术部位 手术名称 穿刺间隙（插管方向） 颈部 甲状腺、颈淋巴系手术 C5～6或C6～7（向头） 上肢 双侧手术、断肢再植术 C7或T1（向头） 胸壁 乳房手术 T4～5（向头） 上腹部 胃、肾上腺、输尿管上段手术 T8～9（向头） 中腹部 小肠手术 T9～10（向头） 腰部 肾、肾上腺、输尿管上段手术 T10～11（向头） 下腹部 阑尾手术 T11～12（向头） 盆腔 子宫、直肠等手术 T12～L1，L4～5 （均向头）双管法 腹股沟区 腹股沟疝、髋关节等手术 L1～2（向头） 下肢 大腿手术 L2～3（向头） 小腿手术 L3～4（向头） 会阴 肛门、会阴部手术 L3～4（向尾）或骶管阻滞五、小儿硬脊膜外阻滞五、小儿硬脊膜外阻滞（一）解剖生理特点 脊椎管末端的骶管终止于骶裂孔，骶裂孔是以第4骶骨棘突为顶、两侧骶骨角联线为底边构成的三角形开口，骶裂孔是由S5 （有时是S4 ）椎板未融合而形成，上面覆盖骶尾韧带。 null（二）适应证和禁忌证 小儿骶管硬膜外阻滞常用于脐以下部位手术； 新生儿肛门直肠手术可在骶管阻滞下施行； 骶裂孔靠近肛门，被病菌污染的危险较大，不主张经骶孔置入导管； 对20kg以上小儿，为减少局麻药用量，采用腰部硬膜外阻滞为佳； 腰部硬膜外阻滞可用于胸部及结肠系膜以上部位的腹部手术。 null小儿硬膜外阻滞的禁忌证 与成人相同 ①凝血功能障碍 ②穿刺部位及（或）全身感染 ③脊髓、神经病变及脊柱裂 ④低血容量 null（三）穿刺与注药 1．骶管穿刺与注药 患儿取侧卧位，确定骶裂孔部位； 皮肤消毒后用21G肌肉注射针作穿刺； 经中线与额面呈65°～70°角穿刺，通过骶尾韧带时感到阻力消失； 然后将针与皮肤呈水平位继续进针0.5～1cm； 当抽吸无血液或脑脊液，注入空气1～2ml亦无阻力，也不出现皮下捻发音，即可注入试验剂量的局麻药（0.1ml/kg，内含1:20万肾上腺素）。 null2．腰部硬膜外穿刺与注药 患儿取侧卧位，选L3-4 或L5-4间隙穿刺，避免损伤脊髓，婴儿脊髓末端可达L4水平 穿刺针宜选用18G或19G硬膜外穿刺针 最好采用“阻力突然消失”法进针 当证实穿刺针进入硬膜外腔后，先注入试验剂量局麻药，然后再注入所需局麻药全量 如手术时间长、或术后需行硬膜外自控镇痛，可置入硬膜外导管，并妥为固定 （四）并发症 （四）并发症1．残留的运动神经阻滞及尿潴留 这会引起小儿焦虑，因他们不能理解为什么不能移动下肢。 2．局麻药中毒 常因血管损伤未被察觉使大量局麻药误注入血管中引起中毒反应，此外，局麻药骨内注射也相当于血管内注射，同样会引起局麻药中毒。 3．全脊麻 为大量局麻药误注入蛛网膜下隙之结果，遇此情况应及时行呼吸、循环支持治疗。 六、骶管阻滞六、骶管阻滞 骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶管腔以阻滞骶脊神经，它是硬膜外阻滞的一种方法，适用于直肠、肛门及会阴部手术，也用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。null 1．穿刺部位 其定位方法是：从尾骨尖沿中线向头方向摸至4cm处（成人），可触及一有弹性的凹陷骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起，即为骶角，两骶角联线的中点即为穿刺点（图11-4）。髂后上嵴联线处在第2骶椎平面，是硬脊膜囊的终止部位，骶管穿刺针如越过此联线，即有误入蛛网膜下隙发生全脊麻的危险。图11-4 骶管阻滞穿刺点图11-4 骶管阻滞穿刺点null2．穿刺与注药 可取侧卧位或俯卧位。侧卧位时，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部。俯卧位时，髋部需垫厚枕以抬高骨盆，显露骶部。于骶裂孔中心作皮内小丘，但不作皮下浸润，否则将使骨质标志不清，妨碍穿刺点定位。将穿刺针垂直刺进皮肤，当刺破骶尾韧带时可有阻力消失感觉。此时将针干向尾侧倾斜，与皮肤呈30°～45°角顺势推进2cm即可达到骶管腔。接上注射器，抽吸无脑脊液，注射生理盐水和空气全无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖确在骶管腔内，即可注入试验剂量。 null 3．穿刺成功的要点 在于掌握好穿刺针的方向。如果针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可在骶管的后壁受阻；若角度过大，针尖常可触及骶管前壁。穿刺时如遇骨质，不宜用暴力，应退针少许，调整针体倾斜度后再进针，以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛。第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉 脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺，也可采用一点穿刺，既向蛛网膜下隙注药，同时也经此穿刺针置入硬膜外导管。 两点穿刺时，先于T12～L1或L1-2行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，然后再于L3-4或L4-5 行蛛网膜下隙穿刺，注局麻药行脊麻。 null 一点穿刺法经L2-3 间隙穿刺，应用特制的联合穿刺针。当硬膜外穿刺成功后，用25G脊麻针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当脑脊液流出后，注入所需局麻药于蛛网膜下隙。然后退出蛛网膜下隙穿刺针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后将硬膜外穿刺针退出，并将硬膜外导管妥为固定。 课堂小结课堂小结第十一章 椎管内麻醉 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一、 概 述 二、 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 三、 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 四、 蛛网膜下隙阻滞的并发症 第二节 硬脊膜外阻滞 一、 概 述 二、 硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 三、 硬脊膜外阻滞的临床应用 四、 硬脊膜外阻滞的并发症 五、 小儿硬脊膜外阻滞 六、 骶管阻滞 第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉null 重点 1、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项； 2、蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以及共发症及其防治。 难点 1、小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意事项； 2、硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞常见并发症及其防治 。思考题思考题蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的作用机制? 蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素是什么? 硬脊膜外隙阻滞常见并发症? 蛛网膜下隙阻滞后的并发症? 男性 60岁 术前诊断为外伤性左股骨干骨折,术前检查示HGB98.0g/l ,心电图示左室肥大,应选用何种麻醉? 基本教材和参考书基本教材和参考书《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。谢 谢！谢 谢！