第14章 全身麻醉期间严重并发症的防治

null第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治麻醉学教研室教学要求教学要求1、熟悉心肌缺血、体温升高或降低、恶性高热、术中知晓和苏醒延迟及咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。（自学） 2、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。 null重点／难点 呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的 常见原因、临床表现、预防和处理。 导致麻醉并发症的三个方面导致麻醉并发症的三个方面病人的疾病情况 麻醉医师素质，起主导作用 麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障 全身麻醉期间常见的并发症全身麻醉期间常见的并发症呼吸道梗阻 呼吸抑制 低血压和高血压 心肌缺血 体温升高或降低 术中知晓和苏醒延迟 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染 恶性高热 null呼吸道梗阻的原因 舌后坠 分泌物、脓痰、血液异物阻塞气道 反流与误吸 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 气管受压 口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性水肿 喉痉挛与支气管痉挛（见下图）nullnull呼吸抑制 中枢性呼吸抑制：常用的麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢，过度通气或过度膨肺也可使呼吸中枢抑制。 外周性呼吸抑制：使用肌松药、低血钾、高位硬膜外阻滞。 呼吸抑制时的呼吸管理：立即行有效人工通气，将SpO2、PETCO2维持于正常范围。null反流、误吸和吸入性肺炎 危险因素 胃内容物增多 存在增加反流的倾向 喉功能不全null反流、误吸的原因 胃内存在大量胃液、胃内容物或空气 麻醉诱导中气道梗阻，病人用力吸气 用肌松剂后气道不通，面罩加压致胃内过度充气 病人咳嗽或用力挣扎 胃食管交接处解剖缺陷 药物影响食道括约肌的功能null误吸后的临床表现 气道机械性梗阻：固体或液体的内容物导致急性呼吸道梗阻和肺不张。 吸入性肺炎：主要由酸性胃内容物的化学反应，早期出现Mendelson综合征，晚期合并感染。 null反流、误吸的预防 减少胃内容物和提高胃液pH值 禁饮食、特殊病人下胃管等。 保护气道，包括选择合适的麻醉和诱导方法。 尽量降低胃内压，至少不增加胃内压。null反流、误吸的治疗 迅速建立通气道 一旦发生反流，迅速建立可靠通气道，防治进一步的误吸。 支气管冲洗。 纠正低氧血症 提高吸入氧浓度，使用PEEP。 防治肺部继发性感染。null支气管痉挛病因 气道高反应性：呼吸道炎症和全身炎症反应的病人。 气管插管等局部强烈刺激是诱导中发生支气管痉挛的常见原因。 麻醉药、肌松药等能引起组胺释放的药物，具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物的药物。 与麻醉手术有关的神经反射，如牵拉反射和疼痛反射等。null支气管痉挛的预防 急性气道高反应性择期病人，推迟手术。 慢性呼吸道疾病病人，积极治疗，手术前预防用药。 麻醉中避免应用可诱发支气管痉挛的药物。 抑制和阻断气道的反射，一定深度的麻醉，选用局麻药对咽喉部和气管表面进行完善的麻醉。null支气管痉挛的治疗 100％氧气吸入。 寻找病因，消除刺激因素。 β-受体激动药。 如因麻醉过浅，加深麻醉。 激素和氨茶碱等。null急性肺栓塞病因 静脉血栓的脱落。 脂肪栓塞。 空气栓塞。 羊水栓塞。null急性肺栓塞的诊断 高危病人突然出现胸痛、不明原因的气急、窒息感； 全麻病人呈进展性发绀、SPO2和PETCO2 降低、伴低血压，应考虑肺栓塞的可能性。 心动过速和心电图S-T段下移最为常见 血浆D-二聚体测定和放射性核素肺显像有助于诊断。 肺动脉造影可确诊。null急性肺栓塞的预防和治疗 消除引起肺栓塞的因素 如避免长期卧床、腔镜手术时CO2气腹时压力不要过高等。 纠正呼吸和循环衰竭。 如有可能，可考虑行溶栓治疗。null低血压与高血压 低血压：指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压下降达80mmHg 高血压：指血压升高幅度超过麻醉前20%或血压升高达160/95mmHg以上null低血压的病因 麻醉因素:各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉过深。 手术因素:术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射。 病人因素:术前低血容量为纠正、肾上腺皮纸功能衰竭、低血糖、心律紊乱或急性心梗。null低血压的防治 应根据病人情况、手术情况、小剂量、分次给予麻醉药、切忌一次性大剂量给药 术前应纠正低血容量，纠正电解质及酸碱紊乱，纠正贫血和血糖。对心肌缺血的病人，除急症手术外，要待6个月后再行择期手术；心衰病人应心衰控制后再手术。对皮质激素治疗的病人，术前术中应用加大皮质激素 术中失血过量，应及时输液输血，应手术操作致血压下降者，可先停止手术，调整操作null高血压的原因 麻醉因素：气管插管操作、缺O2及CO2蓄积早期、麻醉过浅。 手术因素：颅内手术，嗜铬细胞瘤手术。 病人因素：甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤；或术前高度紧张；术前有高血压病。 null高血压的防治 术前控制血压、使用利血平反应停药2周手术，使用其它口服降压药可一直到手术当天。 术中控制血压。 注意麻醉深度。null心肌缺血 定义 当冠状动脉狭窄或阻塞时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，此种情况称为心肌缺血。null心肌缺血ECG表现： 心传导异常； 心律失常； 出现Q波，R波进行性降低； S-T段压低大于1mm或抬高超过2mm； T波低平、双向或倒置。 null麻醉期间引起心肌缺血的原因 病人精神紧张、恐惧和疼痛。 血压过低或过高可影响心肌缺血供氧。 麻醉药对心肌收缩力的抑制。 麻醉期间供氧不足或缺氧。 各种原因引起的心率加快或心律失常。 null心肌缺血的防治 减轻心脏作功（治疗高血压）。 消除不良的血流动力学效应（纠正心律失常，避免低血压）。 提高供氧量（纠正贫血、增加吸入氧浓度）。 保持一定的心舒间期（适当减慢心率）。 对心肌梗死病人，除急症手术外，应6个月后择期手术。 麻醉期间加强血流动力学监测。 null体温升高或降低 定义 当中心温度低于36℃时为低体温，当 中心温度高于37.5℃为体温升高。 低体温的影响 使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长。 出血时间延长。 使血液粘稠性增高，影响组织灌流，并使氧解离曲线左移。 如有寒战反应，可使组织耗氧增加。null体温升高的影响 体温每升高1℃，基础代谢率增加10%，氧耗增加。 高热时常伴有代谢性酸中毒，高血钾及高血糖。 体温升高到40℃以上时，常导致惊厥。null术中知晓 术中知晓是指病人术后回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况。术中知晓多数是由于麻醉过浅，尤其是镇静药使用不足所致，目前监测脑干听觉诱发电位变化有助于预防术中知晓发生。null苏醒延迟原因 麻醉药影响 术前用药量大。 吸入全麻药时间长，浓度高。 麻醉性镇痛药抑制呼吸中枢。 肌松药用量过大。null呼吸抑制 低CO2血症：过度通气。 高CO2血症：缺氧和CO2蓄积。 低钾血症：肌无力。 输液过量：可致肺间质水肿，影响吸入麻醉药排出。 手术并发症：胸膜破裂、气胸及肺萎陷，致缺氧及CO2蓄积。 null术中发生严重并发症 严重代谢性酸中毒 术中长时间低血压、低体温 术前有脑血管疾患病人 null苏醒延迟的治疗 首先考虑麻醉药的作用。 根据血气 、血电解质、监测情况分析呼吸抑制的原因。 对因脑水肿、颅压高致呼吸功能不全病人，应给甘露醇或速尿脱水治疗。 对低体温病人应适当升高体温。 对术中长期低血压病人，除维持良好的血压水平，还应给大剂量皮质激素，行头部降温和脱水治疗。 对原来并存脑疾患的病人应采用脑保护措施。null咳嗽诱发原因及防治 巴比妥类药麻醉，由于交感神经抑制较强，使副交感神经紧张度增高，易诱发咳嗽。 冷的挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激，也易引起咳嗽。 浅麻醉下插管、手术直接刺激气管及肺门、吸痰时吸痰管 刺激气管粘膜，都可引起咳嗽。 胃内反流物误吸是诱发剧烈咳嗽的常见的原因。 null 呃逆 定义 呃逆为膈肌不自主地阵发性收缩 诱因 手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经。 全麻诱导时将大量气体压入胃内。null术后呕吐 原因： 麻醉药作用。 手术种类影响。 病人情况。 术后呕吐的不良影响： 加剧伤口痛及使缝合伤口裂开。 呕吐误吸或窒息。 水、电解质及酸碱失衡。 null术后呕吐的防治 对术前饱胃及幽门梗阻的病人，应于麻醉前使胃排空，于麻醉前给催吐药或放置胃管使胃排空，则可使病人安全度过围麻醉期。 为防治麻醉药及胃肠手术术后呕吐，可给适当舒必利及灭吐灵。 null恶性高热 定义 恶性高热又称异常高热，是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩，并发体温积聚上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。此病多为肌肉细胞钙代谢缺陷，有恶性高热家族史。病死率达73%。null恶性高热诱发 原因 激发恶性高热的麻醉用药有：氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、琥珀胆碱、氯丙嗪、利多卡因及布比卡因。 临床表现 1、术前体温正常，麻醉后，体温急剧上升， 数分钟升高1℃，可达43℃。 2、全身肌肉强烈收缩，上肢屈曲挛缩，下肢 僵硬挺直，直至角弓反张，肌松药不能缓 解，反而加重。null3、急性循环衰竭多表现为严重低血压、室性 心律失常及肺水肿。 4、血清激酸磷酸激酶（CPK）极度升高，并 有肌红蛋白尿。 5、将离体肌肉碎片放入氟烷、琥珀胆碱、氯 化钾液中，呈收缩反应。 6、PaCO2明显增多，PH及HCO3-降低。null恶性高热的治疗 立即停止麻醉和手术，并以纯氧行过度通气。 迅速用物理降温法降温，直到体温38℃为止。 纠正酸中毒。 立即静注丹曲林2mg/kg，5-10min重复一次，直到肌肉强烈收缩消失，高热下降为止。null将10u常规胰岛素置于50%葡萄糖液50ml中静推。 脱水治疗。 皮质激素治疗。 送ICU、监护48h。 课堂课堂小结第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治 第一节 呼吸道梗阻 一、 舌后坠 二、 分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 三、 反流与误吸 四、 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 五、 气管受压 六、 口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性喉水肿 七、 喉痉挛与支气管痉挛 null第二节 呼吸抑制 一、 中枢性呼吸抑制 二、 外周性呼吸抑制 三、 呼吸抑制时的呼吸管理 第三节 低血压与高血压 一、 低血压及其防治 二、 高血压及其防治null第四节 心肌缺血 一、 有关的生理知识 二、 肌缺血的诊断方法 三、 麻醉期间引起心肌缺血的原因 四、 心肌缺血的防治 第五节 体温升高或降低 一、 机体产热和散热 二、 体温调节 三、 低体温 四、 体温升高null第六节 术中知晓和苏醒延迟 一、 术中知晓 二、 苏醒延迟 第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染 一、 咳 嗽 二、 呃 逆 三、 术后呕吐 四、 术后肺感染 第八节 恶性高热 null重点／难点 呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。基本和参考基本教材和参考书《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第3版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。思考思考题麻醉期间呼吸道梗阻的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？ 麻醉期间呼吸抑制的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？ 麻醉期间低血压与高血压的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？ 苏醒延迟的原因有哪些？nullTHANK YOU